Кассирский И.А.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Влияние клинико-биологических факторов раннего развития на клинические особенности ПТСР у детей

Есина О.Б. (Екатеринбург, Россия)

 

 

Есина Ольга Борисовна

Есина Ольга Борисовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ФПК и ПП; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Репина, 3, Екатеринбург, 620014, Россия. Тел.: 8 (343) 320-33-00.

E-mail: yesinao@mail.ru

 

Аннотация

Введение. Несмотря на высокую распространенность ПТСР (посттравматического стрессового расстройства), существует недостаток исследований, посвященных биологическим механизмам, связанным с его развитием. Предшествующие исследования указывали на то, что биологические факторы могут способствовать формированию стрессовых расстройств. Настоящая статья освещает недостаточно изученные аспекты детского посттравматического расстройства, ассоциированные с резидуально-органическим повреждением центральной нервной системы.

Материалы и методы исследования. Были обследованы 30 детей, имеющих диагноз ПТСР, и 30 их родителей; кроме этого 35 здоровых детей (без диагноза ПТСР) вместе с их родителями. Мы использовали полуструктурированное интервью, а также специфические интервью, направленные на выявление симптомов ПТСР, такие как: Clinician-Administered PTSD Scale — Child and Adolescent Version, Child PTSD Checklist, Child PTSD Symptom Scale.

Результаты. Резидуально-органическое повреждение центральной нервной системы у детей способствует развитию ПТСР. Мы обнаружили достоверные корреляционные связи между некоторыми симптомами ПТСР и резидуально-органическим повреждением центральной нервной системы у детей.

Выводы. Исследование убедительно доказывает наличие влияния резидуально-органического повреждения центральной нервной системы у детей как биологического фактора риска на развитие и клинические особенности детского ПТСР.

Ключевые слова: ПТСР; дети; клинические проявления; биологические факторы риска.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

Распространенность психической травмы у детей на сегодняшний день, к сожалению, весьма высока. В соответствии с результатами Национального обследования в США, более чем у 60% детей и подростков, ставших жертвами или свидетелями потенциально травматических событий [18], таких как насилие в семье, травмы, катастрофы и стихийные бедствия [17; 28], развиваются симптомы посттравматического стрессового расстройства [27]. В то время как симптомы стресса для большинства детей и подростков нивелируются в течение трех месяцев после травматического события, примерно у 15—25% детей и подростков отмечается переход расстройства в хроническую форму [14; 21; 26; 30], что, в свою очередь, способно оказывать негативное влияние на развитие детей, их психическое и соматическое здоровье [10; 16; 23; 24; 31].

Результаты исследований указывают на то, что стрессовые расстройства у детей и подростков чаще, чем у взрослых, остаются незамеченными, что может быть связано с особенностями проявлений ПТСР у детей, обусловленными возрастом. Дети нечасто делятся со взрослыми внутренними переживаниями, связанными со стрессом, нередко взрослые принимают внешние симптомы ПТСР за симптомы оппозиционного поведения [9; 15; 25; 29]. Таким образом, недостаточная изученность этиопатогенеза и клинической картины этого заболевания [11; 13; 20], а также увеличивающееся количество нарушений здоровья у детей, связанных с психологическими травмами [22], определяют актуальность исследований клинических проявлений детского ПТСР и влияния на них различных патопластических факторов [5].

Существенный дефицит отмечается в области комплексных исследований в области ПТСР у детей, которые позволяли бы связать различные (биологические, клинические, психологические, семейные) аспекты развития этого заболевания, что и определило целесообразность применения в методологии биопсихосоциального подхода [4], подразумевающего изучение различных аспектов развития ПТСР у детей в их взаимосвязи.

Цель исследования

Изучить вклад в риск развития и клиническую картину ПТСР у детей таких клинико-биологических факторов раннего развития, как наличие перинатального поражения ЦНС в анамнезе, порядок беременности по счету, порядок родов по счету, наличие стрессогенных событий у матери во время беременности, рождение от незапланированной беременности.

Материалы и методы исследования

В течение 2009—2014 гг. участковыми врачами-психиатрами приемного отделения филиала «Детство» ГБУЗ СО СОКПБ среди впервые обратившихся 4512 детей выявлялись дети, страдающие ПТСР. Диагноз «ПТСР» у ребенка устанавливался психиатром на основании клинического исследования и соответствия клинических проявлений диагностическим критериям МКБ-10 [3; 6; 7]. 38 детей с установленным диагнозом ПТСР были направлены психиатрами для более углубленного обследования и оказания психотерапевтической помощи к врачу-психотерапевту (автор исследования). 30 из направленных психиатром родителей и опекунов детей c ПТСР дали добровольное информированное согласие на углубленное исследование, и пары «ребенок—родитель/опекун» были включены в настоящее исследование.

База клинико-психологического исследования включала смешанную семейную выборку «родитель—ребенок»; ребенок с ПТСР направлялся психиатром (основная группа). С целью сравнительного анализа факторов, ассоциированных с ПТСР ребенка, была создана контрольная выборка «родитель—ребенок», в которую входили психически здоровые дети. Таким образом, общую базу клинико-психологического исследования представляли 130 субъектов: 65 родителей/опекунов (во всех случаях — один из родителей или опекунов ребенка) и 65 детей.

Критерии включения в исследование для основной группы:

• 

Для детей: возраст 3÷18 лет, наличие верифицированного диагноза «посттравматическое стрессовое расстройство», информированное согласие законного представителя пациента на участие в клиническом исследовании, информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании (для подростков старше 14 лет).

• 

Для взрослых: наличие ребенка (в возрасте 3÷18 лет), имеющего верифицированный диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство»; добровольное информированное согласие одного из родителей/опекунов (только мать или только отец ребенка) на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование для контрольной группы:

• 

Для детей: возраст 3÷18 лет, информированное согласие родителя (законного представителя) ребенка на участие в психологическом исследовании.

• 

Для взрослых: наличие ребенка (в возрасте 3÷18 лет); добровольное информированное согласие одного из родителей/опекунов (только мать или только отец ребенка, опекун мужского или женского пола) на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования для контрольной группы:

• 

наличие установленного психического заболевания у ребенка.

Родительские группы сравнения были представлены 30-ю родителями/ опекунами основной группы (29 женщин, 1 мужчина, 28÷65 лет, средний возраст 41,5 ± 10,71 г.) и 35-ю родителями и опекунами контрольной группы (30 женщин, 5 мужчин, 28÷65 лет, средний возраст 39,48 ± 7,37 г.). Основная группа исследования включала родителей/опекунов пациентов детской психиатрической службы (филиал «Детство» ГБУЗ СО СОКПБ) с верифицированным диагнозом «ПТСР». В контрольную группу были включены родители/опекуны детей, посещающих образовательные учреждения г. Екатеринбурга (МБОУ СОШ № 138 и МБДОУ «Детство») без установленного психического расстройства.

Родители/опекуны основной и контрольной групп были сопоставимы по полу на основании вычисления стандартной ошибки для дихотомической переменной (Sbin) в процедурах интервального оценивания [1]: женщин — 96,6%/85,5% соответственно; Sbin = 3,25/5,95; p>0,05. Родительские группы сравнения были сопоставимы также по среднему возрасту (t = 0,86; p>0,005).

Выборки детей основной (30 детей с верифицированным диагнозом «ПТСР») и контрольной группы (35 детей без установленного диагноза «ПТСР») были сопоставимы по полу (мальчиков/девочек — 56,6%/57,1% соответственно; Sbin = 9,044/8,355; p>0,05) и среднему возрасту (9,866 ± 3,586 г., 3÷17 лет / 9,885 ± 3,333 г., 4÷17 лет соответственно; t = 0,026; p>0,005).

Результаты

Принимая во внимание сложность этиопатогенеза ПТСР, в котором, помимо воздействия психотравмирующей ситуации, большое значение имеют факторы уязвимости, с целью выявления их влияния на риск развития ПТСР у детей и на клиническую картину расстройства была предпринята серия корреляционных анализов. Исследован вклад в риск развития и клиническую картину следующих клинико-биологических и психосоциальных факторов, ассоциированных с рождением ребенка: порядок беременности по счету, порядок родов по счету, наличие стрессогенных событий у матери во время беременности, рождение от незапланированной беременности, наличие перинатального поражения ЦНС в анамнезе. Перинатальное поражение ЦНС (как группа патологических состояний, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов в дородовый период, в процессе родов и в первые дни жизни) было отмечено родителями у 19 детей общей выборки (у 14 детей основной группы и у 5 детей контрольной группы). Результаты корреляционного анализа приведены в таблице 1.

 

Таблица 1

Корреляционные связи клинико-биологических факторов раннего развития с наличием ПТСР (n = 65)

 

В результате проведенного корреляционного анализа была выявлена единственная значимая позитивная связь ПТСР с наличием перинатального поражения ЦНС в анамнезе (р = 0,01). Найденная связь свидетельствует о том, что перинатальное поражение ЦНС служит биологическим фактором уязвимости ребенка в плане развития ПТСР в случае психотравмирующего воздействия. Значимых связей с другими клинико-биологическими факторами раннего развития обнаружено не было (р>0,05).

С целью исследования связей перинатального поражения ЦНС с наличием тридцати трех исследуемых психопатологических симптомов был произведен корреляционный анализ, результаты которого приведены в таблице 2.

 

Таблица 2

Значимые корреляционные связи психопатологических симптомов с наличием перинатального поражения ЦНС в анамнезе (n = 65)

Пояснения к таблице: указаны только значимые связи с р<0,05.

 

Перинатальное поражение ЦНС в анамнезе усиливало развитие таких симптомов, как хроническое снижение настроения, повышение тревожности, резкое изменение рисунка поведения, трудности в обучении, неуверенность в поведении.

Хроническое снижение настроения отмечалось родителями и опекунами у большинства детей с ПТСР. Родители и опекуны отмечали, что их дети длительное время находятся в грустном, подавленном состоянии, не демонстрируют таких жизнерадостных реакций, как прежде. Подобные изменения обращали на себя внимание взрослых, так как особенностью эмоциональной сферы у детей в норме является преобладание положительных эмоций [8].

Повышенная тревожность проявлялась в виде настороженности, «цепляющегося поведения» в отношении родителей и опекунов, опасений за здоровье близких и собственное здоровье, преувеличенных опасений перед неожиданными неприятностями. Дети говорили о том, что «что-то может случиться», напряженно ожидали родителей и опекунов с работы. Отмечалась тенденция ребенка к гиперконтролю ситуации: в кабинете врача дети спрашивали: «Хорошо ли закрыта дверь?», «Может ли сюда войти Н.?» (Н. — человек, который совершал насилие), «Сможет ли Н. узнать то, что я вам расскажу?».

Резкое изменение рисунка поведения отмечалось у большинства пациентов с установленным ПТСР. Родители и опекуны отмечали изменения во всех сферах психической деятельности: эмоциональной, интеллектуальной, поведенческой, моторной. Практически все родители и опекуны говорили врачу о том, что ребенок после травмирующего события стал «совершенно другим», его «как подменили».

Трудности в обучении. Дети жаловались на то, что стало труднее понимать материал, им не хватает сил. Родители и опекуны отмечали ухудшение школьных оценок, педагоги — снижение интереса к учебе. Трудности в освоении учебной программы усугублялись в случае, если само психотравмирующее событие было связано со школой или детским садом.

Неуверенность в поведении проявлялась в виде неспособности ребенка постоять за себя и адекватно отреагировать на ситуацию конфликта. При судебных разбирательствах, находясь в роли потерпевших, дети с такими поведенческими особенностями в ходе следствия меняли свои показания под незначительным давлением со стороны обвиняемых, затрудняясь выступать в роли обвинителей даже тогда, когда вина их обидчиков была очевидна. Напротив, зачастую они даже гордились тем, что «не плакали, не жаловались и никому ничего не рассказывали». Дефицит уверенности в поведении проявлялся также в покорном принятии низкого социального статуса в своей группе, в невысоком уровне притязаний, касающихся ближайших планов и планов на далекое будущее, а иногда и вовсе в отказе от них. Для них было характерно формирование негативного внутреннего образа «Я»: «некрасивый», «слабый», «глупый», самоуничижительные высказывания, а в игре и рисунках прослеживалась идентификация с персонажами, не вызывающими симпатии.

Выводы

Таким образом, «органическая почва» как фактор формирования психогенных эмоциональных нарушений у детей [2] может играть роль фактора уязвимости в патогенезе детского ПТСР и способна повышать риск развития этого заболевания.

Кроме того, найденные связи свидетельствует о патопластической способности перинатального поражения ЦНС влиять на динамические характеристики клиники развившегося ПТСР. Примечательным является тот факт, что все пять симптомов, развитие которых было ассоциировано с перинатальным поражением ЦНС: хроническое снижение настроения, повышение тревожности, резкое изменение рисунка поведения, трудности в обучении, неуверенность в поведении — относятся к группе неспецифических симптомов, не входящих в диагностические критерии МКБ-10. Эта находка может иметь значение при планировании диагностических и терапевтических мероприятий по оказанию помощи детям с ПТСР.

Возможно также, что наличие ПТСР и наличие перинатального поражения ЦНС в анамнезе — это те два фактора, каждый из которых способен негативно влиять на способность ребенка к обучению, усиливая действие друг друга по синергическому принципу. Влияние перинатального поражения ЦНС на снижение уверенности в себе в структуре проявлений ПТСР также интерпретируется в свете биопсихосоциальной модели стресс-уязвимости и может играть роль в процессе ревиктимизации [12].

Таким образом, перинатальное поражение ЦНС способно повышать риск развития ПТСР у детей и играть роль фактора, влияющего на оформление его клинической картины.

 

Литература

1.   Девятко И.Ф. Методы социологического исследования: учебное пособие для вузов. – 6-е изд. – М.: КДУ, 2010. – 295 с.

2.   Захаров А.И. Неврозы у детей и психотерапия. – СПб.: Союз: Лениздат, 2000. – 323 с.

3.   Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии [Электронный ресурс]. – URL: https://psychiatr.ru/news/181 (дата обращения: 20.06.2018).

4.   Кремлева О.В., Лозовой В.В. Биопсихосоциальный подход как основной принцип организации медико-психологической помощи населению // Психотерапия: от теории к практике: материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации / под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Психоневрол. институт им. В.М. Бехтерева, 1995. – С. 42–52.

5.   Макаров И.В. Клиническая психиатрия детского и подросткового возраста. – СПб.: Наука и Техника, 2013. – 416 с.

6.   Портнова А.А. Типология посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – Т. 105, № 12. – С. 9–12.

7.   Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. – СПб.: Питер, 2001. – 272 с.

8.   Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – 4-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2008. – 672 с.

9.   Acute stress disorder symptomatology during hospitalization for pediatric injury / W.B. Daviss, R. Racusin, A. Fleischer [et al.] // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2000. – Vol. 39, № 5. – P. 569–575.

10.   Association between post-traumatic stress and depressive symptoms and functional outcomes in adolescents followed up longitudinally after injury hospitalization / D.F. Zatzick, G.J. Jurkovich, M.Y. Fan [et al.] // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2008. – Vol. 162, № 7. – P. 642–648.

11.   Baldwin D.S., Pallanti S., Zwanzger P. Developing a European research network to address unmet needs in anxiety disorders // Neurosc Biobehav Rev. – 2013. – Vol. 37, № 10(Pt 1). – P. 2312–2317.

12.   Bockers E., Knaevelsrud C. Revictimisation: a bio-psycho-social model of vulnerability // Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie. – 2011. – Vol. 61, № 9-10. – P. 389–397.

13.   Child anxiety in primary care: prevalent but untreated / D.A. Chavira, M.B. Stein, K. Bailey [et al.] // Depress Anxiety. – 2004. – Vol. 20, № 4. – P. 155–164.

14.   Children’s postdisaster trajectories of PTS symptoms: predicting chronic distress / A.M. La Greca, B.S. Lai, M.M. Llabre [et al.] // Child Youth Care Forum. – 2013. – Vol. 42, № 4. – P. 351–369.

15.   Davidson J.R. Recognition and treatment of posttraumatic stress disorder // JAMA. – 2001. – Vol. 286, № 5. – P. 584–588.

16.   Disasters and youth: a meta-analytic examination of posttraumatic stress / J.M. Furr, J.S. Comer, J.M. Edmunds [et al.] // J Consult Clin Psychol. – 2010. – Vol. 78, № 6. – P. 765–780.

17.   Estimating the number of American children living in partner-violent families / R. McDonald, E.N. Jouriles, S. Ramisetty-Mikler [et al.] // Journal of family psychology. – 2006. – Vol. 20, № 1. – P. 137–142.

18.   Finkelhor D., Ormrod R.K., Turner H.A. Lifetime assessment of poly-victimization in a national sample of children and youth // Child Abuse Negl. – 2009. – Vol. 33, № 7. – P. 403–411.

19.   Grossman D. The history of injury control and the epidemiology of child and adolescent injuries // Future Child. – 2000. – Vol. 10, № 1. – P. 23–52.

20.   Kaminer D., Seedat S., Stein D.J. Post-traumatic stress disorder in children // World Psychiatry. – 2005. – Vol. 4, № 2. – P. 121–125.

21.   Kassam-Adams N., Winston F.K. Predicting child PTSD: the relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2004. – Vol. 43, № 4. – P. 403–411.

22.   Kramer D.N., Landolt M.A. Characteristics and efficacy of early psychological interventions in children and adolescents after single trauma: a meta-analysis // European Journal of Psychotraumatology. – 2011. – Vol. 2. – P. 7858.

23.   La Greca A.M. Understanding the psychological impact of terrorism on youth: moving beyond posttraumatic stress disorder // Clin Psychol Sci Pract. – 2007. – Vol. 14, № 3. – P. 219–223.

24.   La Greca A.M., Silverman W.K. Treatment and prevention of posttraumatic stress reactions in children and adolescents exposed to disasters and terrorism: What is the evidence? // Child Development Perspectives. – 2009. – Vol. 3, № 1. – P. 4–10.

25.   Looking beyond the physical injury: posttraumatic stress disorder in children and parents after pediatric traffic injury / A.P. de Vries, N. Kassam-Adams, A. Cnaan [et al.] // Pediatrics. – 1999. – Vol. 104, № 6. – P. 1293–1299.

26.   Miller-Graff L.E., Howell K.H. Posttraumatic stress symptom trajectories among children exposed to violence // Journal of Traumatic Stress. – 2015. – Vol. 28, № 1. – P. 17–24.

27.   Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey / R.C. Kessler, A. Sonnega, E. Bromet [et al.] // Arch Gen Psychiatry. – 1995. – Vol. 52, № 12. – P. 1048–1060.

28.   Pronczuk J., Surdu S. Children’s environmental health in the twenty-first century // Ann NY Acad Sci. – 2008. – Vol. 1140, № 1. – P. 143–154.

29.   Scheeringa M.S., Zeanah C.H., Cohen J.A. PTSD in children and adolescents: toward an empirically based algorithm // Depress Anxiety. – 2011. – Vol. 28, № 9. – P. 770–782.

30.   Screening for risk of persistent posttraumatic stress in injured children and their parents / F.K. Winston, N. Kassam-Adams, F. Garcia-España [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol. 290, № 5. – P. 643–649.

31.   Traumatic events and posttraumatic stress in childhood / W.E. Copeland, G. Keeler, A. Angold [et al.] // Arch Gen Psychiatry. – 2007. – Vol. 64, № 5. – P. 577–584.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.922.7:616.89-053.2

Есина О.Б. Влияние клинико-биологических факторов раннего развития на клинические особенности ПТСР у детей // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2018. – T. 10, № 5(52) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2018 год

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год