Помощь детям раннего возраста с нарушениями психического здоровья:
междисциплинарный подход
Трушкина С.В. (Москва, Российская Федерация)
English version
|
Трушкина Светлана Валерьевна
– кандидат психологических наук, ведущий научный
сотрудник, ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»,
Каширское шоссе, 34, Москва, 115522, Российская Федерация.
Тел.: 8 (499) 617-81-47.
E-mail: trushkinasv@gmail.com
|
Аннотация.
В последние десятилетия рост частоты встречаемости нарушений
психического здоровья у детей раннего возраста вызвал активное
развитие форм немедицинской помощи. Психологическая и
педагогическая коррекция, социальная реабилитация заняли важное
место в системе оказания помощи больному ребенку и его семье.
Среди специалистов растет понимание необходимости интеграции
усилий, однако, на практике выстраивание комплексной
междисциплинарной помощи сталкивается со значительными
трудностями взаимопонимания и взаимодействия специалистов.
Одним из возможных путей решения этих проблем может стать
использование международной «Диагностической классификации
нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем
детстве» — «DC:0-3R», в адаптированном к
российской практике виде. В статье представлены диагностические
оси «DC:0-3R». Ось I «Клинические нарушения»
адресована детским психиатрам и состоит из диагностических рубрик,
включающих в себя всю раннюю детскую психопатологию. Ось II
«Классификация взаимоотношений» позволяет клиническим
психологам количественно оценить детско-родительские отношения и
отнести выявленные нарушения к определенному типу. Ось III
«Нарушения здоровья и развития» относится к
профессиональной компетенции врачей непсихиатрического профиля
и предназначена для регистрации соматической патологии ребенка,
включая наследственные синдромы и отклонения развития. Ось IV
«Психологические стрессоры» оценивает действие
психологических стрессоров разной природы, учитывая специфику
младенческого и раннего возраста. Ось V «Эмоциональное и
социальное функционирование» предназначена детским психологам
для оценки уровня социально-эмоционального развития ребенка и его
способности к регуляции поведения в процессе общения и взаимодействия
с людьми. Комплексная оценка состояния ребенка дает возможность
разработать междисциплинарную терапевтическую программу.
Ключевые слова:
пограничная психическая патология; раннее детство; DC:0-3; DC:0-3R;
междисциплинарный подход; комплексные программы помощи.
|
Поступила в редакцию:
|
Прошла рецензирование:
|
Опубликована:
|
|
10.02.2015
|
01.03.2015
|
23.03.2015
|
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
В последние десятилетия как в России, так и во всем мире наблюдается
рост распространенности психических заболеваний у детей, в том числе в
раннем возрасте. Так, например, эпидемиологические исследования
последних лет указывают на рост частоты встречаемости аутистических
расстройств у детей [23; 32]. Согласно данным мониторинга Национального
агентства по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for
Disease Control and Prevention, CDC), в 2007 году один случай
расстройств аутистического спектра приходился на 150 детей, в 2009 году
— на 110 детей, в 2012 году — на 88 детей [25]. В
России официальная статистика частоты встречаемости РАС не ведется, но
приблизительно, согласно косвенным данным, она может быть оценена как
50—60 случаев на 10 тысяч детского населения [8]. Можно также
говорить о широкой распространенности гиперкинетических синдромов,
которые сегодня являются основной причиной школьной дизадаптации. При
этом в большом числе случаев СДВГ становится отчетлив для диагностики
уже в раннем и дошкольном возрасте. Невропатические состояния
у маленьких детей, представляющие собой предпосылки развития будущих
аффективно-тревожных, психосоматических и других психических нарушений,
часто встречаются уже на первом году жизни [16; 17]. Все больше
появляется сведений о широкой распространенности стрессовых расстройств
среди детей раннего возраста, подвергшихся физической либо психической
травматизации [4; 10; 11; 13; 29].
Рост частоты и изменение структуры психических заболеваний у детей
закономерно вызвали зарождение и развитие новых методов и форм помощи.
При этом за последние два десятилетия произошел отход от понимания
психического заболевания у ребенка как исключительно медицинской
проблемы. Стало ясно, что во многих случаях изолированная
медикаментозная терапия сама по себе не обеспечивает ни оптимального
хода развития ребенка, ни устойчивого повышения качества жизни
маленького пациента и его семьи. Следствием недостаточной эффективности
психиатрических служб как в России, так и за рубежом стало развитие
альтернативных форм помощи ребенку и семье — психологической
и педагогической коррекции, социальной реабилитации, а также
возникновение новых научных и практических направлений в клинической
психологии, коррекционной педагогике и социальной работе. Появились и
новые учреждения немедицинского профиля, которые ведут работу с детьми
раннего возраста, имеющими нарушения психического здоровья и развития.
В нашей стране к ним относятся службы ранней помощи, лекотеки,
психолого-педагогические центры, социальные центры помощи семье и
детям, коррекционные детские сады и т. д. Накопленный опыт убедительно
показал, что эффективная терапия психических расстройств у маленьких
детей должна быть комплексной, т. е. помимо фармакотерапии она должна
включать в себя самые разные виды психологических и педагогических
воздействий, направленных как на ребенка, так и на членов его семьи
[14; 20]. Это могут быть специальные коррекционные и развивающие
занятия с ребенком, различные виды психотерапии для ребенка (например,
игровая или арт-терапия), психообразование и психологическая поддержка
для членов семьи, психокоррекция детско-родительских отношений,
организация медико-психолого-социального сопровождения ребенка и семьи
на всех этапах реабилитации, определение индивидуального образовательного
маршрута для ребенка, инклюзивное образование и т. д. [1; 5; 9].
Тезис о необходимости выстраивания комплексной междисциплинарной
помощи осознан и принят (полностью или частично) многими детскими
психиатрами [5; 15; 18]. В понятие «лечение» в случае
психической патологии у маленького ребенка вкладывается существенно
более широкий смысл, нежели назначение лекарственных препаратов. К
примеру, Р. Гудман и С. Скотт в книге «Детская
психиатрия» 2007 года издания прямо указывают на то, что в
случае расстройства аутистического спектра назначение ребенку
психотропных, антиэпилептических, антидепрессивных и стимулирующих
препаратов может смягчить сопутствующие симптомы, не излечивая ключевых
симптомов аутизма, в то время как ведущими направлениями при лечении
детей с РАС являются «…подбор соответствующего
образования и предоставление необходимой поддержки родителям»
[3, с. 70]. Б.Е. Микиртумов и его соавторы в книге
«Клиническая психиатрия раннего детского возраста»
2001 года издания обозначили свою позицию, назвав психиатрию детей
раннего возраста психиатрией родительско-детских отношений [7]. Тем
не менее в распространенной отечественной науке и практике сохраняется
ситуация, при которой различные виды помощи ребенку с нарушением
психического здоровья существуют в отрыве, если не сказать —
в изоляции, друг от друга. Специалисты, имеющие непосредственное
отношение к решению проблем ребенка — врачи, психологи,
социальные работники, педагоги, — относятся к разным
ведомствам и должны выстраивать свою работу в соответствии с
существующими регламентами, не предусматривающими, как правило,
взаимодействия с другими структурами. К сожалению, российский
опыт свидетельствует о значительных трудностях и при осуществлении
комплексного междисциплинарного подхода к диагностике и лечению детей.
Например, если семья обращается за помощью в центры
психолого-педагогической и социальной помощи, то, в общем, она находит
там возможность ведения ребенка группой специалистов разного профиля.
Однако детский психиатр часто отсутствует в штате этих учреждений.
Если же семья обращается в государственную психиатрическую службу, то
сотрудничество детского психиатра с перечисленными выше специалистами
не предусмотрено регламентом. При этом большинство детских психиатров
либо не знают о существовании специалистов и организаций, оказывающих
немедицинскую помощь психически больным детям, либо не понимают ее
содержания и не верят в ее эффективность. Специалисты педагогического и
психологического профиля, в свою очередь, нередко выражают убежденность
во вреде медикаментозного лечения и даже требуют его отмены как условия
оказания помощи.
Следует особо отметить, что рост статистических показателей
заболеваемости происходит, в том числе, за счет все большего выявления
и диагностирования случаев психических заболеваний с неяркой,
пограничной симптоматикой [2; 3; 6; 24]. Таких случаев в десятки раз
больше, нежели тяжелых, подпадающих под все критерии диагностики и
приводящих к инвалидности, на которые традиционно ориентирована детская
психиатрия в России. Ребенок раннего возраста с пограничным уровнем
психических нарушений зачастую не воспринимается как больной, поэтому
он своевременно не попадает к специалистам и не получает
специализированной помощи. Даже если ход психического развития малыша
вызывает у его родителей тревогу и озабоченность, а жизнь семьи все
более осложняется из-за его поведенческих и эмоциональных проблем,
вероятность обращения к психиатру весьма мала. Практика показывает,
что ребенка в лучшем случае покажут неврологу. Поскольку психические
и неврологические отклонения в раннем возрасте имеют высокую
коморбидность, невролог, как правило, видит свою симптоматику и
сосредотачивает терапию на ней. При этом пограничная психическая
патология не распознается и, соответственно, не лечится. Но даже
детям, все же попавшим к детскому психиатру, с
большой долей вероятности диагноз не будет поставлен — из-за
недостаточной разработанности и внедрения в отечественную лечебную
практику форм стандартизованной диагностики психических расстройств
в раннем возрасте [17].
Более надежному выявлению психической патологии в раннем детском
возрасте может способствовать использование международной
«Диагностической классификации нарушений психического
здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве».
Она была издана в 1994 году (сокращенное название издания
«DC: 0-3») [26], а в 2005 году выдержала ревизию и
переиздание («DC: 0-3R») [27; 28]. Этот
диагностический инструмент создавался и «доводился»
большим коллективом авторитетных детских психиатров и психологов и
получил за рубежом широкую известность [31]. Классификация построена в
соответствии с принципами многоосевой диагностики и позволяет оценить
состояние ребенка по пяти независимым направлениям, давая в результате
весьма емкую клиническую картину. DC: 0-3R соотносится с другими
классификационными системами (DSM-IV, МКБ-10) и может использоваться
как дополнительная диагностическая классификация, которая отражает
специфику психических нарушений в младенческом и раннем возрасте
[26; 30].
Актуальность работы по адаптации и апробации DC:0-3R на российских
выборках, проводимой нами в последние годы [16; 17; 18; 22],
продиктована отсутствием единых диагностических стандартов в
отечественной ранней детской психопатологии, что вызывает значительные
трудности в работе практикующих детских психиатров. Необходимость таких
стандартов стала еще более ощутима после выхода приказа Минздрава РФ
№ 1346н от 21.12.2012 г. «О порядке прохождения
несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в
образовательные учреждения и в период обучения в них»,
который предусматривает проведение детскими психиатрами диспансеризации
детей в возрасте одного года и трех лет [12]. Большинство психиатров
сейчас не готово даже к изолированной диагностике ранних психических
расстройств, не говоря уже о подходах, основанных на междисциплинарном
взаимодействии.
Ниже будут кратко представлены диагностические оси DC: 0-3R. К каждой
из них после ее описания будет дана небольшая иллюстрация применения на
примере такой распространенной и приобретающей все большую социальную
значимость психической патологии, как ранний детский аутизм.
Ось I «Клинические нарушения» адресована детским
психиатрам. Она состоит из ряда диагностических рубрик, компактно
включающих в себя практически всю раннюю детскую психопатологию в ее
синдромальном отражении. В рубрики последовательно входят психогенные
нарушения (ПТСР и синдром депривации), расстройства аффекта,
расстройства адаптации, так называемые расстройства регуляции сенсорных
процессов (в терминологии российских психиатров это варианты невропатии
и СДВГ), поведенческие расстройства, связанные со сном и приемом пищи,
нарушения связей и коммуникаций (аналог расстройств аутистического
спектра для возраста младше трех лет) [27]. Для последнего вида
расстройств по Оси I проводится оценка степени выраженности клинической
симптоматики: определение степени нарушения эмоциональных связей с
матерью (или другим главным ухаживающим лицом), изменения аффекта и
протекания сенсорных процессов, особенностей довербальной и ранней
вербальной коммуникации. Для каждой группы приведенных симптомов
имеются свои критерии тяжести поражения.
Ось II «Классификация взаимоотношений» позволяет дать
количественную оценку детско-родительским отношениям, которые часто
лежат в основе патологии или модифицируют ее, а также отнести
выявленные нарушения к определенному типу. Количественная оценка
осуществляется путем применения специально разработанной стобалльной
шкалы. Отношения, получившие менее 40 баллов, считаются нарушенными,
от 40 до 80 — имеющими признаки неблагополучия, более 80 —
адаптированными. Диагностика по этой оси проводится психологом при
непосредственном наблюдении за родительско-детским взаимодействием
с опорой на содержащиеся в классификации маркеры нарушенных отношений
[Там же]. Вторая ось очень часто показывает, что отношение родителя к
ребенку-аутисту оценивается ниже чем в 40 баллов, что свидетельствует
об его патологичности и травматичности как для ребенка, так и для
самого родителя. Интеракции в диаде характеризуются привычным
негативным аффективным фоном, члены диады, как правило, испытывают
тревогу, гнев, подавленность, чувство отвержения, что сказывается на
их поведении и способности справляться с проблемами. Что касается
типа нарушенных отношений, то чаще других встречается
«низковключенный» тип, когда родитель нечувствителен к
объективным проблемам или нуждам своего ребенка, склонен замечать не
все из них, не всегда и вне связи с конкретной ситуацией и собственными
действиями, а также стремится свести общение с ребенком к минимуму
или сделать его формальным. Не редкостью также является
«враждебный» тип с многочисленными ограничениями и
наказаниями для ребенка, его негативизмом и яростным сопротивлением
родительским требованиям, превращающим жизнь семьи в арену военных
действий.
Ось III «Нарушения здоровья и развития» предназначена
для регистрации соматической, неврологической и другой биологически
обусловленной патологии ребенка, включая различные наследственные
синдромы и отклонения развития. Сфера этих нарушений относится к
профессиональной компетенции врачей непсихиатрического профиля —
от педиатров и неврологов до генетиков. Диагностика по этой оси
осуществляется с применением соответствующих кодов из МКБ-10, а также
кодов специальных классификаций нарушений речевого развития, умственной
отсталости и др. [Там же]. В диагностике РАС по Оси III могут быть
обозначены генетическая синдромальность имеющейся формы аутизма,
наличие и квалификация эписимптоматики, степень умственной отсталости,
если она имеет место, спектр неврологических признаков, а также нередкие
сопутствующие соматические расстройства: аллергические проявления,
целиакия, грибковые поражения, повышенное содержание солей тяжелых
металлов и др.
При использовании Оси IV «Психологические стрессоры»
оценивается наличие и степень влияния на состояние ребенка
психологических стрессоров самой разной природы. При этом учитывается
специфика младенческого и раннего возраста. Использование этой оси не
требует определенной квалификации, т. к. она содержит в себе
необходимую информацию об особых ситуациях или обстоятельствах жизни
ребенка, способных вызвать стрессовые реакции у маленького ребенка.
Требуемые сведения могут быть собраны врачом, психологом, социальным
работником. Учет стрессоров важен, т. к. они имеют провокационное
значение и влияют на динамику и степень выраженности симптомов [Там же].
Так, начало аутистических проявлений у ребенка второго года жизни
может быть связано по времени с его госпитализацией, проведением
профилактической прививки или с рождением сиблинга.
Ось V «Эмоциональное и социальное функционирование»
оценивает уровень социально-эмоционального развития ребенка,
достигнутый им на момент обследования. Предлагаются семь уровней
развития ребенка от рождения до четырех лет, характеризующие его
способность к регуляции поведения в процессе общения и взаимодействия с
людьми, а также развитие средств общения. Оценка производится детским
психологом в непосредственном наблюдении за ребенком, в ходе общения и
диагностической игры [Там же]. Определение уровня эмоционально-социального
развития аутичного ребенка крайне важно, поскольку нарушения
эмоционально-мотивационной сферы и социального взаимодействия являются
ведущими в картине заболевания. Располагая четким представлением о
содержании, последовательности и нормативном возрасте достижения
уровней социального развития, которые изложены в DC:03R, специалист
(психолог или коррекционный педагог) может более уверенно и обоснованно
планировать развивающие программы, формулируя их цели более конкретно и
опираясь на уже достигнутые ребенком уровни.
Комплексная оценка состояния ребенка с РАС дает возможность
разработать междисциплинарную терапевтическую программу, в которую
могут входить самые разные блоки: психофармакология, иммуномодулирующая
терапия, физиотерапия, программы поведенческого и речевого развития,
игровая терапия, семейная терапия (особенно в плане коррекции
детско-родительских отношений, психологической и, при необходимости,
психиатрической помощи родителям), методы сенсорной интеграции,
диетотерапия и т. д. Построение и реализация такой программы
требует совместной работы разных специалистов — детских и
«взрослых» психиатров, медицинских и семейных психологов,
педиатров, неврологов, диетологов, логопедов, коррекционных педагогов,
двигательных терапевтов, эрготерапевтов и других. Комплексные
терапевтические программы, основанные на систематизированном
междисциплинарном подходе в рамках DC:0-3R, могут быть с успехом
разработаны для любых других форм психопатологических расстройств
раннего возраста.
Литература
1. Алексеева И.А., Новосельский И.Г. Жестокое
обращение с ребенком. Причины. Последствия. Помощь. – М.:
Генезис, 2006. – 256 с.
2. Гринспен С., Уидер С. На ты с аутизмом.
Использование методики Floortime для развития отношений, общения
и мышления. – М.: Теревинф, 2013. – 512 с.
3. Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия.
– М.: Триада-X, 2008. – 408 с.
4. Зубова Е.А. Посттравматические стрессовые
расстройства у детей и подростков // Вопросы психического здоровья
детей и подростков. – 2001. – № 1. –
С. 120–128.
5. Иовчук Н.М. Психосоциальные аспекты интеграции
детей с психической патологией // Интеграция детей с особенностями
развития в образовательное пространство: сборник статей, методич. матер.,
нормативно-правовых док. / под ред. Л.М. Шипициной. –
М.: Ритм, 2006. – С. 86–100.
6. К диагностической дифференциации задержек
психического развития в дошкольном возрасте / А.О. Дробинская,
Е.В. Корень, Ю.В. Коваленко [и др.] // Вопросы психического
здоровья детей и подростков. – 2014. – № 2. –
С. 8–14.
7. Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный С.В.
Клиническая психиатрия раннего детского возраста. – СПб., 2001.
8. Морозов С.А. Основы диагностики и коррекции
расстройств аутистического спектра: учебно-методическое пособие.
– М., 2014.
9. Организация социально-психологической помощи
родственникам психически больных: методич. реком. / Т.А. Солохина,
В.С. Ястребов, А.И. Цапенко [и др.]. – М., 2012.
10. Портнова А.А. Психические нарушения у детей
и подростков при чрезвычайных ситуациях: автореф. дис. … д-ра
мед. наук. – М., 2007.
11. Портнова А.А., Серебровская О.В. Острые
стрессовые нарушения у детей раннего возраста // Психиатрия. –
2013. – № 4(60). – С. 37–40.
12. Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г.
N 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских
осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и
в период обучения в них» // Официальный сайт Минздрава РФ
[Электронный ресурс]. – URL:
http://www.rosminzdrav.ru/documents/5450-prikaz-minzdrava-rossii-ot-21-dekabrya-2012-g-n-1346n
(дата обращения 10.02.2015).
13. Проселкова М.Е., Марголина И.А. Клиника и
патогенез нарушений психического развития у детей из условий
хронического физического насилия // Вопросы психического здоровья
детей и подростков. – 2003. – № 1. –
С. 76–78.
14. Ранняя помощь детям с особыми потребностями
и их семьям. Результаты пилотного проекта в Санкт-Петербурге. –
М.; СПб., 2002.
15. Расстройства аутистического спектра
(мультидисциплинарные клинико-биологические подходы к диагностике и
терапии) / Н.В. Симашкова, Т.П. Клюшник, Л.П. Якупова
[и др.] // Психиатрия. – 2014. – № 4(60). –
С. 5–10.
16. Скобло Г.В. Анализ первых международных
классификаций нарушений психического здоровья в младенчестве и раннем
детстве // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.
– 2013. – № 5. – С. 4–9.
17. Скобло Г.В., Трушкина С.В. Пограничная
психическая патология в раннем детстве: проблемы распознавания и
терапии // Рождение и жизнь. Материалы Международной конференции
по клинической психологии детства. – СПб., 2010. –
С. 49–51.
18. Скобло Г.В., Трушкина С.В. Комплексный
междисциплинарный подход к диагностике психической патологии в
раннем детстве // Материалы Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Междисциплинарный
подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или
реальность?». – СПб., 2014. – С. 509–511.
19. Слободская Е.Р. Психическое здоровье детей
и подростков: распространенность отклонений и факторы риска и защиты
// Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2008.
– № 2. – С. 8–21.
20. Создание службы ранней помощи в муниципальной
системе здравоохранения / под ред. М.О. Егоровой. – М.,
2006. – 272 с.
21. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии
детского возраста. – М., 1955.
22. Трушкина С.В. «DC: 0-3» –
взгляд психолога // Материалы III Международного Конгресса
«Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы
социально-психологического здоровья». – Казань, 2006.
– С. 199–200.
23. Филиппова Н.В., Барыльник Ю.Б. Эпидемиология
аутизма: современный взгляд на проблему // Социальная и клиническая
психиатрия. – 2014. – Т. 24, № 3. –
С. 96–101.
24. Шалимов В.Ф., Новикова Г.Р. Современные
подходы к медико-социальной помощи детям с пограничными психическими
расстройствами // Психиатрия. – 2014. – № 4(60).
– С. 44–49.
25. Autism and Developmental Disabilities
Monitoring (ADDM) Network // Centers for Disease Control and
Prevention, CDC [Электронный ресурс]. – URL:
http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/addm.html (дата обращения 10.02.2015).
26. Diagnostic Classification of Mental Health
and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. –
Arlington, 1994.
27. Diagnostic Classification of Mental Health
and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: Revised
Edition. – Washington, 2005.
28. Emde R.N., Wise B.K. The cup is half full:
Initial clinical trials of DC: 0-3 and recommendation for revision
// Infant Mental Health Journal. – 2003.
– 24(4). – P. 437–446.
29. Lubit R.H. Posttraumatic stress disorder in
children: Medicine Specialities. Pediatrics. Developmental and
Behavioral. – 2004.
30. Taylor E., Rutter M. Classification: conceptual
issues and substantive findings // Child and Adolescent Psychiatry.
– 2002. – № 4. – P. 3–17.
31. The use of the Diagnostic Classification 0-3 //
Infant Mental Health Journal [Special Issue] / Ed. by А. Guedeney,
S. Maestro. – 2003. – № 24(3).
32. Wing L., Potter D. The epidemiology of autistic
spectrum disorders: is the prevalence rising? // Ment.
Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. –
2002. – Vol. 8, № 3. – P. 151–161.
Ссылка для цитирования
УДК 616.89-053.37
Трушкина С.В. Помощь детям раннего возраста с нарушениями психического
здоровья: междисциплинарный подход // Медицинская психология в России:
электрон. науч. журн. – 2015. – N 2(31). –
C. 5 [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
Aid for young children with mental health disorders: an
interdisciplinary approash
Trushkina S.V. (Moscow, Russian Federation)
|
Trushkina Svetlana Valer'evna
– Candidate of psychological sciences, senior researcher;
Mental Health Research Center, Kashirskoye shosse, 34, Moscow, 115522,
Russian Federation. Phone: 8 (499) 617-81-47.
E-mail: trushkinasv@gmail.com
|
Abstract.
In recent decades, increase the incidence of mental health problems
in young children caused active development of non-medical assistance.
Psychological and pedagogical correction, social rehabilitation
occupied an important place in the care of the sick child and his
family. Among the experts the understanding of necessity of integration
efforts is growing. In practice, the alignment of complex interdisciplinary
care faces considerable communication and organizational difficulties.
One of the possible solution to the problem is to use international
Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders
of Infancy and Early Childhood — "DC:0-3R". The article presents
the diagnostic axis of "DC:0-3R". Axis I "Clinical Disorders" addressed
to a child psychiatrist. Its diagnostic categories include all early
child psychopathology. Axis II "Relationship Classification" allows
clinical psychology to quantify the parent-child relationship and
revealed violations attributed to a particular type. Axis III "Medical
and Developmental Disorders and Conditions" refers to the professional
competence of non-psychiatric physicians. It intended for registration
of somatic pathology in children, including hereditary syndromes, and
abnormalities of development. Axis IV "Psychological Stressors" evaluate
the actions of different psychological stressors, considering specificity
of infants and young children. Axis V "Emotional and Social Functioning"
was designed for child psychologists. It is intended for assess the level
of the child emotional development and ability to regulate behavior
during communication and interaction. A complex assessment of the child's
condition makes it possible to develop an interdisciplinary therapeutic
program.
Key words:
mental health disorders; early childhood; DC:0-3; DC:0-3R; interdisciplinary
approach; complex therapeutic programs.
|
Received: February 10, 2015
|
Accepted: March 1, 2015
|
Publisher: March 23, 2015
|
Bibliographic reference
In recent decades, Russia as well as the entire world has seen the
growing prevalence of mental illnesses in children, including young
children. Thus, epidemiological studies of the recent years have shown
the growing incidence of autistic disorders in children [23; 32].
According to the monitoring data of the US Centres for Disease Control
and Prevention (CDC), in 2007 there was one case of autistic spectrum
disorder for 150 children, in 2009 — for 110 children and in
2012 — for 88 children [25]. In Russia there are no official
statistics of the ASD incidence, though, according to the indirect
data, it can be evaluated as 50—60 cases in 10 thousand of
children population [8]. High prevalence of hyperkinetic syndromes
should also be mentioned. Hyperkinetic syndromes are the main reason
for school maladaptation nowadays. At the same time in most cases it
is at early and pre-school age that the ADHD becomes easy to diagnose.
It is at the first year of life that neuropathological states in small
children representing the prerequisites of development of future
affective-anxious, psychosomatic and other mental impairments often
occur [16; 17]. There is an increasing number of data of high
prevalence of stress disorders among young children who suffered a
physical or psychological trauma [4; 10; 11; 13; 29].
Growing incidence and structural change of mental illnesses in
children have expectedly caused the appearance and development of new
methods and forms of aid. It should be noted that over the two recent
decades scientists have turned away from the understanding of a mental
illness in a child as a purely medical problem. It has become clear
that in many cases isolated medication itself does not provide either
an optimal course of the child’s development or a stable increase
of life quality of the young patient and his family. Insufficient
effectiveness of psychiatric services both in Russia and abroad caused
the development of such alternative forms of aid for a child and a
family as psychological and pedagogical correction and social
rehabilitation as well as appearance of new scientific and practical
approaches in clinical psychology, correctional pedagogics and social
work. Besides, there have appeared new nonmedical establishments
working with toddlers suffering from impairments of mental health and
development. In Russia they are represented by the early intervention
services, lekoteks, psychological-pedagogical centres, social family
and child resource centres, correctional kindergartens etc. Accumulated
experience has clearly shown that effective therapy of mental disorders
in small children should be complex, i.e. it should include, besides
pharmacotherapy, various psychological and pedagogical interventions
aimed at both child and members of family [14; 20]. These can be special
correctional and developmental activities with a child, various kinds of
psychotherapy for a child (for example, game or art-therapy),
psychological education and psychological support for family members,
psychocorrection of child-parent relationships, arrangement of
medical-psychological-social maintenance of a child and his family at
all the stages of rehabilitation, defining of individual educational
itinerary for a child, inclusive education etc. [1; 5; 9].
Thesis of the necessity of establishing complex interdisciplinary
aid is recognized and accepted (fully or partly) by many child
psychiatrists [5; 15; 18]. The concept of "treatment" in
case of mental pathology in a small child has a much broader meaning
than prescribing drugs. For example, R. Goodman and S. Scott
in the book "Child Psychiatry" edited in 2007 directly
point out that prescribing psychotropic, antidepressant, antiepileptic
and stimulant drugs to a child in case of autistic spectre disorder can
alleviate comorbid symptoms though it does not treat the key symptoms
of autism; it is selection of corresponding education and giving
necessary support for parents which are the leading directions in
the treatment of children with ASD [3, p. 70]. B.E. Mikirtumov
et al. in the book "Infant and Toddler Clinical Psychiatry"
issued in 2001 have expressed their position by calling infant and
toddler psychiatry a psychiatry of parent-child relationships [7].
Nevertheless, it has still been a common situation in domestic
clinical practice when various kinds of aid to a child with mental
health impairments are given separately, if not to say in isolation,
from each other. Specialists who directly deal with solving a
child’s problems (doctors, psychologists, case workers, teachers)
work in different structures and must arrange their work in accordance
with the existing regulations, which as a rule do not provide interaction
with other departments. Unfortunately, Russian experience has shown
that providing a complex interdisciplinary approach to diagnostics and
treatment of children is quite a difficult task as well.
For example, if a family turns to the centres of
psychological-pedagogical and social aid, it actually finds there
several specialists of various kinds who can provide aid to a child.
However, in most cases such centres do not have a child psychiatrist.
As for the state psychiatric services, the cooperation of a child
psychiatrist with the above mentioned specialists is not provided by
the regulations. Moreover, the majority of child psychiatrists either
are not aware of the existence of specialists and centres providing
nonmedical support to mentally ill children or do not understand its
content and do not believe in its efficiency. Teachers and
psychologists in their turn often express assurance in the harm of
medical treatment and even demand to cease it as a condition of giving
aid.
Most significantly, the growth of statistical indexes of morbidity
is caused, among other things, by the increasing detection and diagnosis
of cases of mental illnesses with obscure, borderline symptoms [2; 3;
6; 24]. Such cases are dozens of times more frequent than severe cases,
falling within all the criteria of diagnostics and leading to
disablement, which traditionally lie in the focus of Russian child
psychiatry. A young child with borderline level of mental impairments
is rarely perceived as ill, therefore he or she does not come to
specialists timely and does not get specialized help. Even if the
course of mental development of a child causes anxiety and worry in his
or her parents and life of a family becomes more complicated because of
the child’s behavioural and emotional problems, the chance of
turning to a psychiatrist is very small. Experience has proved that in
the best-case scenario the child will be taken to a neurologist. As
mental and neurological deviations in early childhood have a high
comorbidity, a neurologist as a rule sees his symptoms and puts them in
the focus of therapy. Moreover, borderline mental pathology is not
recognized and, correspondingly, is not treated. But even children who
did come to a child psychiatrist are very likely not to be diagnosed
due to insufficient development of forms of standardized diagnostics of
mental disorders in infancy and their approbation in domestic clinical
practice [17].
The use of international "Diagnostic Classification of Mental
Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood"
can contribute to more valid revealing of mental pathology in early
childhood. It was edited in 1994 (short title of the edition
"DC: 0-3") [26], and revised and republished in 2005
("DC: 0-3R") [27; 28]. This diagnostic instrument was created
and "upgraded" by a big team of competent child psychiatrists
and psychologists and became widely famous abroad [31]. The classification
is arranged in accordance with the principles of many-axis diagnostics
and allows to evaluate the child’s state according to five
independent directions giving in the end quite an informative clinical
picture. DC:0-3R correlates with other classification systems (DSM-IV,
IDC-10) and can be used as an additional diagnostic classification which
reflects the specifics of mental impairments in infancy and early childhood
[26; 30].
Relevance of our work on adaptation and approbation of DC:0-3R on
Russian samples done in the recent years [16; 17; 18; 22] is determined
by the absence of single diagnostic standards in domestic infant and
toddler psychopathology, which causes considerable difficulties in the
work of practicing child psychiatrists. The necessity of such standards
became more clear after publication of the Order of the RF Ministry of
Health № 1346н from 21.12 2012 "On the procedure of attending
medical examinations by minors including without limitation the
examinations in case of entering educational establishments and during
the period of studying in them", which provides the maintenance of
preventive medical examination of children of one and three years by
child psychiatrists [12]. Now the majority of psychiatrists are not
ready even for isolated diagnostics of early mental disorders, not
to speak of approaches based on interdisciplinary interaction.
The diagnostic axes of DC:0-3R will be briefly represented below.
Each of them will be given a short illustration of usage (after its
description) on the example of such widespread mental pathology as
early infantile autism, which has been acquiring more social
importance.
Axis I "Clinical Disorders" is addressed to child psychiatrists.
It includes a number of diagnostic sections compactly comprising
almost the entire infant psychopathology in its syndromic reflection.
The sections sequentially include PTSD, deprivation syndrome,
disorders of affect, adjustment disorder, so called regulation
disorders of censory processing (in terms of Russian psychiatrists
these are variants of neuropathy and ADHD), behaviour disorders
associated with sleeping and eating, disorders of relating and
communicating (analogue of autistic spectrum disorder for the age
under three years) [27]. For the last disorder, evaluation of the
intensity of clinical symptoms is carried out according to Axis I,
which includes defining the degree of impairment of emotional bonds
with mother (or another main caregiver), change of affect and course of
sensor processes, specific features of preverbal and early verbal
communication. Each group of the mentioned symptoms has its own
criteria of the severity of disorder.
Axis II "Relationship Classification" allows to give a quantitative
evaluation of child-parent relationships, which often underlie the
pathology or modify it, and to refer the revealed impairment to a
specific type. Quantitative evaluation is carried out with the help
of specially developed 100-point grading scale. Relationships that
received less than 40 points are considered to be impaired, from 40
to 80 — having the signs of ill-being, more than 80 —
adapted. Diagnostics according to this axis is carried out by a
psychologist who directly supervises parent-child interaction basing
on the markers of impaired relationships contained in the classification
[Ibid]. The second axis very often shows that the relationship of a
parent to a child-autist is evaluated in less than 40 points, which
indicates its pathology and traumatic effect for both child and parent.
Interactions in the dyad are characterized by habitual negative
affective background, the members of the dyad as a rule feel anxious,
angry, despondent and rejected, which affects their behaviour and
ability to cope with problems. As for the type of impaired
relationships, the "underinvolved" one is the most frequent.
A parent here is not sensitive to the objective problems or needs of
his or her child; sometimes he or she is prone to ignore some of them
as well as their connection to a specific situation and his or her own
actions and tends to minimize the communication with a child or to make
it formal. "Angry/hostile" type with its numerous limitations and
punishments for a child, his negativism and strong resistance to
parental demands, which makes life of a family a battlefield is quite
frequent too.
Axis III "Medical and Developmental Disorders and Conditions"is
designed to register somatic, neurological or other biologically-caused
child’s pathology including various hereditary syndromes and
deviations of development. The sphere of these impairments lies within
the professional competence of nonpsychiatric doctors — from
pediatricians and neurologists to geneticists. Diagnostics according
to this axis is carried out with the use of corresponding IDC-10 codes
as well as codes of specific classifications of impaired speech
development, mental retardation etc. [Ibid]. Genetic syndromes of
the existing form of autism, presence and qualification of episymptoms,
degree of mental retardation if there is any, spectrum of neurological
signs and such frequent co-occurring somatic disorders as allergic
manifestations, celiac disease, fungal disorders, high concentration
salts of heavy metals and others can be specified according to the
Axis III in case of ASD diagnostics.
Axis IV "Psychosocial Stressors" evaluates the existence and degree
of impact of the most diverse psychological stressors on a child’s
state. Besides, it takes into account the specifics of infancy and early
childhood. The use of this axis does not require a specific qualification,
as it contains necessary information about specific situations or life
circumstances of a child, which can provoke stress reaction in a small
child. The required data can be collected by a doctor, psychologist or
a case worker. Taking stressors into account is important, as they have
provocative meaning and affect the dynamics and intensity of symptoms
[Ibid]. Thus, the onset of autistic manifestation in a child in his/her
second year of life can be associated in time with his stay in a hospital,
vaccination or birth of a sibling.
Axis V "Emotional and Social Functioning" evaluates the level of
social-emotional development of a child achieved by him by the moment
of examination. It provides seven levels of a child’s development
from birth to four years, which characterize his or her ability to
regulate behaviour in the course of communication and interaction with
people as well as the development of communication tools. Evaluation is
made by a child psychologist during the direct supervision over a child,
in the course of communication and diagnostic play [Ibid]. Definition of
the level of emotional and social development of an autistic child is
extremely important, because the impairments of emotional-motivational
sphere and social interaction are leading in the disease picture. Having
a clear idea of the content, consequence and normative age of achieving
the levels of social development set out in DC: 03R, a specialist
(psychologist or special education teacher) can design developmental
programs more steadily and on reasonable grounds, setting their goals
more specifically and basing on levels already achieved by a child.
Complex evaluation of an ASD child’s state enables to develop
interdisciplinary therapeutic program, which can include the most
diverse units: psychopharmacology, immunomodulating therapy,
physiotherapy, programs of behaviour and speech development, play
therapy, family therapy (especially aimed at correction of child-parent
relationships, psychological or, if necessary, psychiatric aid to
parents), methods of sensor integration, diet therapy etc. The
arrangement and implementation of such program requires cooperative
work of various specialists child and "adult" psychiatrists, medical
and family psychologists, pediatricians, neurologists, dietitians,
speech therapists, special education teachers, kinesitherapists,
ergotherapists and others. Complex therapeutic programs based on
systematized interdisciplinary approach within the framework of
DC:0-3R can be successfully developed for any other forms of infant
psychopathological disorders.
References
1. Alekseeva I.A., Novosel'skii I.G. Zhestokoe
obrashchenie s rebenkom. Prichiny. Posledstviya. Pomoshch'. Moscow,
Genezis Publ., 2006. 256 p.
2. Grinspen S., Uider S. Na ty s autizmom.
Ispol'zovanie metodiki Floortime dlya razvitiya otnoshenii, obshcheniya
i myshleniya [Engaging Autism: Using the Floortime Approach to Help
Children Relate, Communicate, and Think]. Moscow, Terevinf Publ., 2013.
512 p.
3. Gudman R., Skott S. Detskaya psikhiatriya
[Child Psychiatry]. Moscow, Triada-X Publ., 2008. 408 p.
4. Zubova E.A. Posttravmaticheskie stressovye
rasstroistva u detei i podrostkov. Voprosy psikhicheskogo zdorov'ya
detei i podrostkov, 2001, no. 1, pp. 120–128.
5. Iovchuk N.M. Psychosocial Aspects of the
Integration of Children with Mental Pathology. In: L.M. Shipitsina,
ed. Integratsiya detei s osobennostyami razvitiya v obrazovatel'noe
prostranstvo. Moscow, Ritm Publ., 2006, pp. 86–100 (in Russian).
6. Drobinskaya A.O., Koren' E.V., Kovalenko Yu.V.,
Marchenko A.M., Trainina E.A. To the Diagnostic Differentiation of
Developmental Delays in Pre-School Age. Voprosy psikhicheskogo
zdorov'ya detei i podrostkov, 2014, no. 2, pp. 8–14
(in Russian).
7. Mikirtumov B.E., Koshchavtsev A.G., Grechanyi S.V.
Klinicheskaya psikhiatriya rannego detskogo vozrasta [Clinical
Psychiatry early childhood]. St. Petersburg, Piter Publ., 2001. 256 p.
8. Morozov S.A. Osnovy diagnostiki i korrektsii
rasstroistv autisticheskogo spektra. Moscow, 2014.
9. Solokhina T.A., Yastrebov V.S., Tsapenko A.I.
et al. Organizatsiya sotsial'no-psikhologicheskoi pomoshchi
rodstvennikam psikhicheski bol'nykh. Moscow, 2012.
10. Portnova A.A. Psikhicheskie narusheniya u
detei i podrostkov pri chrezvychainykh situatsiyakh: avtoref. dis.
… d-ra med. nauk. Moscow, 2007.
11. Portnova A.A., Serebrovskaya O.V. Acute Stress
Impairments in Young Children. Psikhiatriya, 2013, no. 4(60),
pp. 37–40 (in Russian).
12. Prikaz Minzdrava Rossii ot 21 dekabrya 2012 g.
N 1346n “O poryadke prokhozhdeniya nesovershennoletnimi
meditsinskikh osmotrov, v tom chisle pri postuplenii v obrazovatel'nye
uchrezhdeniya i v period obucheniya v nikh”. Ofitsial'nyi
sait Minzdrava RF. Available at:
http://www.rosminzdrav.ru/documents/5450-prikaz-minzdrava-rossii-ot-21-dekabrya-2012-g-n-1346n
(Accessed 10 February 2015).
13. Proselkova M.E., Margolina I.A. Clinical
Pattern and Pathogenesis of Impairments of Mental Development in
Children under the Conditions of Chronic Physical Violence. Voprosy
psikhicheskogo zdorov'ya detei i podrostkov, 2003, no. 1
pp. 76–78 (in Russian).
14. Rannyaya pomoshch' detyam s osobymi
potrebnostyami i ikh sem'yam. Rezul'taty pilotnogo proekta v
Sankt-Peterburge. Moscow; St. Petersburg, 2002.
15. Simashkova N.V., Klyushnik T.P., Yakupova L.P.,
Koval'-Zaitsev A.A. Autistic Spectre Disorders (Multidisciplinary
Clinical-Biological Approaches to Diagnostics and Therapy).
Psikhiatriya, 2014, no. 4(60), pp. 5–10
(in Russian).
16. Skoblo G.V. Analysis of the First International
Classifications of Mental Health Impairments in Infancy and Early
Childhood. Zhurnal nevropatologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova,
2013, no. 5, pp. 4–9 (in Russian).
17. Skoblo G.V., Trushkina S.V. Borderline Mental
Pathology in Early Childhood: Problems of Recognition and Therapy.
Rozhdenie i zhizn'. Materialy Mezhdunarodnoi konferentsii po
klinicheskoi psikhologii detstva. St. Petersburg, 2010,
pp. 49–51 (in Russian).
18. Skoblo G.V., Trushkina S.V. Complex
Interdisciplinary Approach to the Diagnostics of Mental Pathology in
Early Childhood. Materialy Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi
konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem "Mezhdistsiplinarnyi
podkhod k psikhicheskim rasstroistvam i ikh lecheniyu: mif ili
real'nost'?". St. Petersburg, 2014, pp. 509–511
(in Russian).
19. Slobodskaya E.R. Mental Health of Children
and Adolescents: Deviations Prevalence, Risk-Factors and Defenses.
Voprosy psikhicheskogo zdorov'ya detei i podrostkov, 2008,
no. 2, pp. 8–21 (in Russian).
20. Egorova M.O., ed. Sozdanie sluzhby rannei
pomoshchi v munitsipal'noi sisteme zdravookhraneniya. Moscow,
2006. 272 p.
21. Sukhareva G.E. Klinicheskie lektsii po
psikhiatrii detskogo vozrasta. Moscow, 1955.
22. Trushkina S.V. "DC: 0-3" –
Psychologist’s View. Materialy III Mezhdunarodnogo
Kongressa "Molodoe pokolenie XXI veka: aktual'nye problemy
sotsial'no-psikhologicheskogo zdorov'ya". Kazan', 2006,
pp. 199–200 (in Russian).
23. Filippova N.V., Baryl'nik Yu.B. Epidemiology
of Autism: Modern View of a Problem. Sotsial'naya i klinicheskaya
psikhiatriya, 2014, vol. 24, no. 3, pp. 96–101
(in Russian).
24. Shalimov V.F., Novikova G.R. Modern Approaches
to Medical-Social Aid to Children with Borderline Mental Disorders.
Psikhiatriya, 2014, no. 4(60), pp. 44–49
(in Russian).
25. Autism and Developmental Disabilities
Monitoring (ADDM) Network. Centers for Disease Control and Prevention,
CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/ addm.html (Accessed 10
February 2015).
26. Diagnostic Classification of Mental Health
and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. Arlington,
1994.
27. Diagnostic Classification of Mental Health
and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: Revised
Edition. Washington, 2005.
28. Emde R.N., Wise B.K. The cup is half full:
Initial clinical trials of DC: 0-3 and recommendation for revision.
Infant Mental Health Journal, 2003, vol. 24(4).
pp. 437–446.
29. Lubit R.H. Posttraumatic stress disorder in
children: Medicine Specialities. Pediatrics. Developmental and
Behavioral. 2004.
30. Taylor E., Rutter M. Classification: conceptual
issues and substantive findings. Child and Adolescent Psychiatry,
2002, no. 4, pp. 3–17.
31. Guedeney А., Maestro S., eds. The use of the
Diagnostic Classification 0-3. Infant Mental Health Journal [Special
Issue], 2003, no. 24(3).
32. Wing L., Potter D. The epidemiology of autistic
spectrum disorders: is the prevalence rising? Ment. Retard. Dev.
Disabil. Res. Rev., 2002, vol. 8, no. 3, pp. 151–161.
Bibliographic reference
Trushkina S.V. Aid for young children with mental health disorders:
an interdisciplinary approash. Med. psihol. Ross., 2015,
no. 2(31), p. 5 [in Russian, in English]. Available at: http://mprj.ru
↑
|