Предыдущие
выпуски журнала

Обыденное восприятие лекарства как миф

Солондаев В.К. (Ярославль)

Солондаев Владимир Константинович –  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»; –  кандидат психологических наук, доцент кафедры общей психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова. E-mail: solond@yandex.ru

Аннотация. В статье обсуждается проблема мифа в терминологии Р. Барта как механизма обыденного восприятия лекарства. Построена экспериментальная модель исследования мифа. Приведены результаты экспериментальной оценки влияния отношения к фармакотерапии и концепта мифа лекарства на обыденную оценку и выбор препарата. Показано, что концепт мифа лекарства прямо влияет на оценку и выбор, а влияние общей установки опосредовано концептом мифа; но установка ослабляет, либо усиливает влияние концепта. Взаимодействие отношения к фармакотерапии (со стороны пациента) с мифом лекарства может определять поведенческий компонент фармакологического комплаенса в реальной ситуации. Дальнейшие исследования поставленной проблемы могут идти в двух основных направлениях: уточнение полученных результатов на различном клиническом материале (экологическая валидизация экспериментальной модели) и разработка путей модификации сложившихся мифов лекарств.

Ключевые слова: обыденное сознание, обыденное восприятие, миф, лекарство, комплаенс, отношение к фармакотерапии.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Понятие мифа многозначно и не слишком часто становится предметом исследований в медицинской психологии. Чаще всего о мифе говорят в противопоставлении некоторой объективной реальности. При этом обычно акцентируется неполное, неадекватное, иногда даже совершенно ошибочное или намеренно искаженное отражение этой реальности в мифе. Сошлемся на работы И.П. Лапина [8; 9], статьи А.И. Скорика с соавторами [12; 13]. Применительно к фармакологии, И.В. Арсеньтева [1] прямо противопоставляет реальности мифы как крайнюю степень искажения реальности препаратов обыденным сознанием. Несколько отличается логика С.Д. Кавтарадзе [6], хотя в целом противопоставление мифа реальности сохраняется и в его работе.

Обыденное восприятие лекарства, что вполне закономерно, интересует исследователей в контексте комплаенса [3; 5; 7; 9; 14]. При обсуждении фармакологического комплаенса подразумевается ситуация отказа больным от использования необходимого, по мнению врача, препарата, явно обозначенная И.П. Лапиным: «Информации о полезном отказе от лекарств бывает так много, что сообщения о вреде отказа от жизненно необходимых пациенту лекарствах могут отойти на задний план» [9, стр. 112]. Судя по отечественным публикациям, наукометрический анализ которых далеко выходит за рамки данной статьи, психиатрия более других отраслей медицины интересуется фармакологическим комплаенсом. Но ранее мы показали [15], что комплаенс имеет место и в соматической клинике, представляя собой достаточно сложный в психологическом отношении феномен. Поэтому неэвристичным будет сведение комплаенса ни к взаимоотношениям врач–больной, ни к механическому выполнению рекомендаций врача, ни, тем более, только к приему назначенных препаратов.

В этой связи особенно показательно сравнение выводов двух статей. А.С. Крыжановский, М.В. Иванов, Г.Э. Мазо [7] предлагают решение проблемы комплаенса в психиатрии путем использования диспергируемых форм, имеющих ряд преимуществ перед традиционными таблетированными препаратами. А И.П. Лапин справедливо замечает по этому же поводу: «Открывается препарат — значит, пациент принимает препарат, назначенный врачом, значит, комплаентен. Не открывается — не комплаентен. В основном, чаще всего это действительно так. Однако остаются в тени такие важные практические вопросы комплаентности, какой удельный вес отношения к фармакотерапии пациента, врача и семьи, есть ли скептические ожидания результатов терапии, не сочетал ли пациент рекомендованное лечение с самолечением случайными препаратами, есть ли реалистические представления об улучшении качества жизни в результате фармакотерапии» [9, стр. 114].

Однако возможен и другой подход к мифу и проблеме комплаенса. Например, А.Ш. Тхостов показал возможность интерпретации представления о болезнях как мифов, описанных Р. Бартом на других моделях [17, стр. 103]. Показано, что «носители здоровья часто материализовывались в виде лекарств… Элементы этих верований можно проследить от «панацеи» древних до современных «стимуляторов иммунитета» [17, стр. 120]. Есть основания считать, что обыденное восприятие лекарства может интерпретироваться как миф в терминологии Р. Барта [2].

Однако попытки исследовать мифологическое восприятие лекарства «как есть» — опираясь на проявляющиеся в реальной ситуации компоненты — дают ожидаемо противоречивые и сложные для интерпретации результаты. Наверняка рефлексивный, высоко мотивированный на лечение субъект с реалистичным представлением о заболевании и гармоничным типом отношения к болезни сумеет максимально использовать возможности современной медицины. Но даже в соматической клинике этими свойствами обладает отнюдь не большинство пациентов [3; 5; 14]. Возможно, люди перестают быть такими под влиянием заболевания, но возможно, есть и боле глубокие причины.

Опишем подробнее результаты исследования А.И. Скорика с соавторами [12; 13], на которое мы уже ссылались выше. Противопоставляя мифологию и реальность, авторы показали, что лекарствам при мифологическом восприятии приписываются бесполезность и вредоносность. Однако с негативным и подозрительным отношением к «химии» (медикаментозной терапии) прекрасно уживается миф о новом лекарстве. Для многих пациентов фармакотерапия репрезентируется сверхобобщенным (на уровне языка — В.С.) средством — «таблетка», хотя есть и другое — «уколы». Об уколах «упоминается, как правило, с большим уважением, но и с большей опаской, чем о «таблетках» [13, стр. 111]. Столь странная логика объяснима, если речь идет о пациентах психиатрической клиники, но подобные результаты описаны и в другом источнике. «Часто пациент обращается по поводу какой-то патологии к разным специалистам, каждый из которых назначает свои схему обследования и лечение», а итоговую схему лечения самостоятельно строит уже пациент, выбирая «на собственный вкус» фрагменты рекомендаций разных специалистов [10]. Можно лишь сожалеть, что варианты такого «анти–комплаенса» не описываются подробно в отечественных научных статьях. А зарубежные публикации интересуют нас значительно меньше. Человекоразмерный (по В.С. Стёпину) характер здравоохранения как социального института, обсуждавшийся нами ранее [16], ставит под сомнение возможность прямого переноса данных, полученных в другой стране, на отечественную практику здравоохранения.

На наш взгляд, имеющиеся данные об обыденном восприятии лекарств могут быть интерпретированы как миф, именно в этом качестве обобщены, сопоставлены с другими данными. Для интерпретации необходимо отчетливое понимание того, о какой именно части мифа несут информацию те или иные данные. Обратимся к Р. Барту.

«Вечная игра в прятки между смыслом и формой составляет самую суть мифа. Форма мифа — не символ… (по Р. Барту в дихотомии «идеальное–реальное» форма мифа реальна, но абстрактна в дихотомии «абстрактное–конкретное» — В.С.) И в то же самое время эта реальность несамостоятельна, отодвинута на второй план, как бы прозрачна; немного отступив, она вступает в сговор с явившимся к ней во всеоружии концептом… История, которая словно сочится из формы мифа, целиком и полностью впитывается концептом… Концепт помогает восстановить цепь причин и следствий, движущих сил и интенций. В противоположность форме концепт никоим образом не абстрактен, он всегда связан с той или иной ситуацией» [2, стр. 83]. Цитированный отрывок позволяет нам разделить форму мифа и концепт мифа и характеризует существенную черту знаний, фиксируемых концептом, что подтверждается далее по тексту: «…В концепт впитывается не сама реальность, а скорее определенные представления о ней… представления, заключенные в мифологическом концепте, являются смутным знанием, сформировавшимся на основе слабых, нечетких ассоциаций» [2, стр. 84].

Наличие у препарата побочных эффектов — аксиома фармакологии, то есть объективный с точки зрения науки факт. Этот факт «вызывает к жизни» концепт описанного А.И. Скориком с соавторами мифа — бесполезность в плане лечения и вред для пациента «таблетки», одновременно абстрактной и реальной. «Миф воспринимается как система фактов, будучи на самом деле семиологической системой» — пишет Р. Барт [2, стр. 98]. Очень яркий пример из совершенно другой области приводит Н.А. Зорин [4], убедительно показавший, что замена термина «статистическая значимость» на термин «статистическая достоверность» в медицинских публикациях не просто является логической и математической ошибкой, а заметно изменяет понимание материала (подчеркнем — понимание профессионалами, читающими научные статьи), придавая результатам большую субъективную убедительность — именно «достоверность».

Смутный, нечеткий характер знания, концептуализируемого мифом, не позволяет надеяться на полный успех констатирующих исследований. Обследовав достаточно большую выборку, мы вряд ли получим ясное представление о мифе, носителями которого являются испытуемые. Более вероятно неконтролируемое смешение переменных, которое позволит сделать объективно верный, но бесполезный в практическом отношении вывод о том, что на обыденное восприятие лекарства и, соответственно, на фармакологический комплаенс влияет множество факторов, усиливающих или ослабляющих интересующий нас эффект. Особенно неприятно, если значимые факторы окажутся за пределами диапазона воздействия медиков — конечного адресата возможных рекомендаций.

Подчеркнем, что констатирующие исследования, на наш взгляд, не просто полезны, а совершенно необходимы, но в несколько ином отношении — в отношении экологической валидности. Хотя мы не сможем достаточно категорично описать реальность, зато сможем вполне категорично выявить противоречия реальности и результатов эксперимента.

В своем исследовании мы предприняли попытку дополнить данные констатирующих исследований данными экспериментального моделирования обыденного восприятия лекарства как мифа.

Основываясь на данных И.П. Лапина [8] о влиянии вкладыша с описанием лекарства, мы сконструировали несколько описаний — «вкладышей» несуществующих в реальности препаратов. По результатам пилотного исследования из 7 описаний были отобраны 3 наиболее контрастных. Описания конструировались в соответствии с тремя мифологическими концептами: «фирменного препарата», «натурального препарата» и «отечественного препарата».

Выделяя именно эти концепты, мы ориентировались на данные И.П. Лапина [8, стр. 24] о том, что выбор лекарства связан с представлением о гарантиях его качества и эффективности, но при этом одни предпочитают давно известные лекарства, а другие воспринимают известные лекарства, как малоэффективные.

Характеристики качества и эффективности определили мифологический концепт «фирменного препарата; характеристика «давно известный» определила концепт «отечественного препарата»; характеристики новизны и безопасности определили концепт «натурального препарата», изготовленного, конечно, в Индии и из растительного сырья.

По Р. Барту «фундаментальным свойством мифологического концепта является его предназначенность… концепт точно соответствует какой-то одной функции, он определяется как тяготение к чему-то» [2, стр. 84]. Поэтому в исследовании подразумевалась ситуация самостоятельного выбора нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) безрецептурного отпуска для облегчения симптомов дисменореи. Медицинские основания такого применения НПВП описаны, например, В.Н. Прилепской и Е.А. Межевитиновой [11]. Подразумеваемая ситуация определила критерии формирования выборки: женский пол, отсутствие на момент обследования гинекологических заболеваний. Но в ходе эксперимента испытуемые не задавали вопросов о ситуации, потребовавшей выбора НПВП, а мы не дополняли инструкцию описанием ситуации без вопросов со стороны испытуемых. В пилотажном исследовании выяснилось, что 100% испытуемых регулярно и без обращения к врачу принимают НПВП для снятия боли в самых разных случаях. Поэтому мы не увидели сколько-нибудь существенных рисков возникновения ятрогенного эффекта в результате исследования.

Перед экспериментом, после получения согласия на исследование и ответов на возникающие у испытуемых вопросы, проводилось структурированное интервью для выяснения характеристик реального поведения испытуемого в отношении лекарств и его когнитивных установок в отношении эффективности фармпрепаратов вообще, не обязательно в своем конкретном случае или в ситуации конкретного заболевания или расстройства. Установки «вообще» сопоставлялись с поведением в конкретных ситуациях (головная боль, плохое самочувствие и др.). Оказалось, что дифференцированная количественная оценка затруднительна. Возможно в силу возрастной категоричности, возможно по иным причинам, все испытуемые, за небольшим исключением, занимали отчетливую «крайнюю» позицию. По итогам интервью каждый испытуемый относился к «фармакофилам» или «фармакофобам» по И.П. Лапину.

В эксперименте испытуемых просили оценить предъявляемые описания препаратов по следующим униполярным шкалам от 5 до 1: качественный, токсичный, эффективный, безопасный, сильнодействующий. Затем испытуемый сообщал какой из препаратов он приобрел бы для себя в реальной ситуации.

Общий объем выборки 71 человек, возраст 20 – 25 лет, студентки учреждений среднего и высшего профессионального образования г. Ярославля. Сбор материалов под руководством автора проводился А.А. Волковой и Л.В. Крыловой, студентками факультета психологии ЯрГУ в ходе выполнения курсовых и дипломной работ.

В эксперименте варьировались две качественных переменных: отношение к фармакотерапии («фармакофил/фармакофоб» по И.П. Лапину) и концепт мифа лекарства («фирменный», «натуральный», «отечественный»). Варьирование отношения к фармакотерапии обеспечивалось при формировании выборки. По выборке в целом фармакофилы составили 48%.

Два отклика: оценки каждого препарата по общему набору шкал; выбор одного из препаратов.

Результаты обрабатывались в свободном статистическом пакете R [18].

Опишем и интерпретируем полученные результаты.

Описательная статистика оценок предъявлявшихся описаний препаратов отражена на рисунках 1–3. Учитывая неизвестный характер распределения оценок, мы использовали квартили как наиболее робастную метрику.

Рисунок 1. Боксплоты оценок описания препарата, соответствующего
концепту «фирменный».

Рисунок 2. Боксплоты оценок описания препарата, соответствующего
концепту «натурального».

Рисунок 3. Боксплоты оценок описания препарата, соответствующего
концепту «отечественного».

Отклик оценок на концепт мифа оценивался по непараметрическомму критерию Краскела–Уоллеса. Различия оценок в зависимости от концепта мифа статистически значимы по всем шкалам:
«качество» (Kruskal–Wallis chi–squared = 9.7514, df = 2, p–value = 0.008);
«токсичность» (Kruskal–Wallis  chi–squared = 22.4169, df = 2, p−value = 1.356e-05);
«эффективность» (Kruskal–Wallis chi–squared = 9.1821, df = 2, p–value = 0.010);
«безопасность» (Kruskal–Wallis chi–squared = 9.4174, df = 2, p−value = 0.009);
«сильнодействие» (Kruskal–Wallis chi–squared = 21.4355, df = 2, p−value = 2.215e-05).

Отклик оценок на отношение к фармакотерапии оценивался по критерию Вилкоксона в модификации Манна–Уитни. По всем шкалам отношение к фармакотерапии не дает статистически значимых откликов:
«качество» (W = 5064.5, p–value = 0.1686);
«токсичность» (W = 5685, p–value = 0.9569);
«эффективность» (W = 5370, p–value = 0.4934);
«безопасность» (W = 5652.5, p−value = 0.9852);
«сильнодействие» (W = 5232, p–value = 0.3134).

Оба результата интерпретируемы. Миф лекарства определяет его оценки, а отношение к фармакотерапии не оказывает значимого влияния. Экспериментальное подтверждение существования мифа лекарства было целью нашего исследования. Получив отклик, мы можем считать, что подтвержден не только сам факт существования мифа. Этот факт в целом не вызывал сомнений и до исследования, хотя прямая проверка имеет научную новизну и представляет определенную ценность. Больший интерес представляет то, что миф лекарства может быть целенаправленно сформирован, следовательно, в реальной клинической практике можно оказывать существенное влияние на уже сложившийся миф. Иначе говоря, сопротивление фармакотерапии, судя по результатам нашего исследования, вполне преодолимо. Утверждать, что сопротивление преодолимо мы можем только «в принципе», но по результатам эксперимента другой вывод сделать вообще невозможно.

Отношение к фармакотерапии, на первый взгляд, вполне логично оказалось независимо от оценок — испытуемые оценивают препараты, а не свое отношение к их использованию. Но дальнейший анализ показывает, что связь отношение — оценки существует, хотя оказывается не так проста. Эта связь выявилась при анализе второго отклика — выбора препарата.

Оказалось, что оба отклика закономерно связаны. По критерию Вилкоксона в модификации Манна–Уитни выбираемые препараты статистически значимо оценивают иначе, чем остальные по всем шкалам:
«качество» (W = 2844, p–value = 0.0005);
«токсичность» (W = 4832.5, p–value = 0.059);
«эффективность» (W = 2540, p–value = 1.134e-05);
«безопасность» (W = 3066, p–value = 0.004);
«сильнодействие» (W = 2961, p–value = 0.001).

При этом по коэффициенту корреляции Пирсона прямой связью связаны почти все шкалы:
качество и эффективность (r=0.648, t=12.375, df=211, p–value<2.2e-16);
качество и безопасность (r=0.433, t=6.9857, df=211, p–value = 3.641e-11);
качество и сильнодействие (r=0.473 ; t = 7.8039, df = 211, p–value = 2.747e-13);
эффективность и безопасность (r=0.345; t=5.3371, df=211, p–value=2.43e-07);
эффективность и сильнодействие (r=0.62; t=11.5827, df=211, p–value<2.2e-16);
безопасность и сильнодействие (r=0.183; t=2.7084, df=211, p–value=0.007).
Единственная  обратная  связь  выявлена  между  токсичностью  и  безопасностью (r=–0.285; t=–4.3223, df=211, p–value=2.379e-05). Для нашей интерпретации описанные взаимосвязи означают, что испытуемые воспринимают предъявленные описания в целом — как «плохие» или «хорошие», во всех случаях избегая крайних оценок выбираемых препаратов, что указывает и на некоторую реалистичность. А сочетание противоречивого типично для мифа.

Поэтому мы сочли необходимым оценить отношение к фармакотерапии по выбору препарата для каждого мифа в отдельности, применив точный критерий Фишера.

Оказалось, что испытуемые, выбравшие «фирменный» препарат — чаще фармакофилы, чем фармакофобы (отношение шансов 13.26; p–value=1.068e-06), но о выбравших другие препараты ничего определенного сказать нельзя. Для «натурального» препарата отношение шансов 0.49; p–value = 0.216. Для «отечественного» препарата отношение шансов 0.20; p–value = 0.120.

Представим результаты в процентах. Из общего числа выбравших «фирменный» препарат 20% фармакофобов и 80% фармакофилов. Из общего числа выбравших «натуральный» препарат 55% фармакофобов и 45% фармакофилов. Концепт натуральности оказался равно привлекателен для обеих подгрупп, как и для «отечественного» препарата — 45.45% фармакофобов и 54.55% фармакофилов.

В зависимости от отношения к фармакотерапии выбор распределился так. Из всех фармакофобов 11.11% выбрали «фирменный», 61.11% «натуральный», 27.78% «отечественный» препарат. А из всех фармакофилов 34.78% выбрали «фирменный», 39.13% «натуральный», 26.09% «отечественный» препарат.

Учитывая значение субъективной безопасности, описываемое во всех цитируемых источниках, «победа» концепта «натуральности» является вполне ожидаемой, подтверждая тем самым экологическую валидность результатов. Столь же закономерны результаты «фирменного» препарата. Однако интереснее то, что «отечественный» препарат заметно «выиграл» за счет эффекта взаимодействия концепта мифа и отношения к фармакотерапии.

Полученные результаты позволяют сделать некоторые выводы.

1.   В экспериментальной ситуации возможно создание концепта мифа лекарственного препарата с наперед заданными свойствами. Обыденное восприятие лекарства имеет характер мифа в терминологии Р. Барта.

2.   Содержание концепта мифа лекарства может напрямую определять как обыденное восприятие, так и выбор соответствующего препарата.

3.   Общая установка по отношению к фармакотерапии также влияет на обыденное восприятие препарата и его выбор, но не прямо. Ее влияние опосредовано концептом мифа лекарства. При этом общая установка может как ослаблять, так и усиливать влияние концепта на восприятие и выбор лекарства.

4.   В реальной ситуации крайне ограничены как возможность существования лекарства вне мифа, так и возможность отсутствия отношения к фармакотерапии у пациента, применяющего лекарство. Следовательно, в реальной ситуации поведение определяется именно взаимодействием отношения к фармакотерапии (со стороны пациента) с мифом лекарства.

Перспективы дальнейшего исследования поставленной проблемы видятся в двух основных направлениях: уточнение полученных результатов на различном клиническом материале (экологическая валидизация экспериментальной модели) и разработка путей модификации сложившихся мифов лекарств.

Литература

1.   Арсентьева И.В. Дженерики: мифы и реальность // Новая аптека. Эффективное управление. – 2008. – № 12. – С. 34–39.

2.   Барт Р. Миф сегодня // Избранные работы: Семиотика: Поэтика / пер. с фран. – М.: Прогресс. – 1989. – С. 76–130.

3.   Биккинина Г.М., Исхаков Э.Р. Приверженность к лечению у пациентов с различным типом отношения и мотивацией к приему медикаментов // Современные наукоемкие технологии. – 2007. – № 4. – С. 94–95.

4.   Зорин Н.А. «Достоверность» или «статистическая значимость» – 12 лет спустя // Медицинские технологии. Оценка и выбор. – 2011. – № 2. – С. 89–97.

5.   Иванова Г.В., Полятыкина Т.С., Севастьянова Г.И. Изучение влияния внутрисемейных отношений на эффективность профилактики и лечения артериальной гипертензии (в практике семейного врача) // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2007. – № 3–4. – С. 34–35.

6.   Кавтарадзе С.Д. Мифология героя и постбоевой синдром // Мир психологии. – 2013. – № 1. – С. 261–274.

7.   Крижановский А.С., Иванов М.В., Мазо Г.Э. Новые возможности решения проблемы комплаенса // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. – 2010. – № 1. – С. 48–51.

8.   Лапин И.П. Плацебо и терапия. – СПб.: Лань, 2000. – 224 с.

9.   Лапин И.П. Отношение пациента к эффектам лекарства как причина отказа от фармакотерапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. – 2012. – № 3. – С. 112–115.

10.  Мифы от медицины [Электронный ресурс]. URL: http://www.lorvrach.ru/index.php
?option=com_content&task=view&id=4152 (дата обращения: 14.06.2013).

11.  Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея: алгоритм лечения // Гинекология. – 2006. Т. 8, № 2 [Электронный ресурс]. URL: http://www.consilium-medicum.com/gynaecology/article/7792/ (дата обращения: 24.04.2013).

12.  Психиатрические мифы. Сообщение 1 / А.И. Скорик, А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина и др. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. – Т. 20, № 1. – С. 64–69.

13.  Психиатрические мифы. Сообщение 2 / А.И. Скорик, А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина и др. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2011. – Т. 21, № 3. – С. 110–115.

14.  Реутская Л.А., Кугач В.В., Тарасова Е.Н. Место самолечения в здравоохранении и жизни общества // Вестник фармации. – 2006. – № 3. – С. 3–11.

15.  Солондаев В.В., Сумеркина Д.В. Комплаенс в общении врач–больной // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2011. – № 4 [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 14.06.2013).

16.  Солондаев В.К., Олендарь Н.В. Перинатальная психология в практическом здравоохранении: системный анализ // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. № 6 (17) [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 14.06.2013).

17.  Тхостов А.Ш. Психология телесности. – М.: Смысл, 2002. – 287 с.

18.  R Core Team  R: A language and environment for statistical computing. – Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2013 [Электронный ресурс]. URL: http://www.R–project.org/ (дата обращения: 14.06.2013).

Ссылка для цитирования

Солондаев В.К. Обыденное восприятие лекарства как миф [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 4 (21). – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.