Вернуться на главную страницу
Английская версия
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Кризисные состояния у подростков

(пресуицидальные маркеры, особенности личности,
стратегии кризисной психотерапевтической помощи)

Банников Г.С., Кошкин К.А. (Москва)

 

 

Банников Геннадий Сергеевич

–  кандидат медицинских наук старший научный сотрудник отдела суицидологии ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ, заведующий лабораторией «научно–методическое обеспечение экстренной психологической помощи» ЦЭПП МГППУ.

E-mail: bannikov68@mail.ru

Кошкин Кирилл Александрович

–  кандидат медицинских наук старший научный сотрудник ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ, старший научный сотрудник лаборатории «научно–методическое обеспечение экстренной психологической помощи» ЦЭПП МГППУ.

E-mail: dr.koshkin@gmail.com

 

Аннотация. С целью более полного и точного описания признаков пресуицидального состояния были проанализированы основные теории, в которых описаны «суицидальные маркеры» (социологическая, психодинамическая, когнитивная, бихевиоральная, интерперсональная и клинико–психопатологическая модели). Выделены пять основных составляющих пресуицидального состояния: смысловая, когнитивная, витальная, субпсихотическая и эмоционально–поведенческая. Обследовано 60 подростков, обращавшихся за помощью к психологу, психотерапевту в медицинские и психологические службы г. Москвы. Из них 24 юноши и 36 девушек. Средний возраст составил 15,7±6 лет. Анализ полученных данных позволил выделить три группы подростков, различающихся по личностным характеристикам, особенностям реагирования в травматической ситуации и структуре проявлений антивитальных и аутоагрессивных тенденций. Выделены три этапа развития кризисного состояния: острый, подострый и хронический. В зависимости от прохождения этапа рекомендованы стратегии кризисного психотерапевтического вмешательства.

Ключевые слова: суицидальное поведение у подростков, антивитальные переживания, аутоагрессивное поведение подростков, стратегии и методы оказания кризисной психологической помощи.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

По информации Следственного комитета РФ в 2010 году в России зарегистрировано 798 случаев самоубийств несовершеннолетних, в 2011-м — 896, в первом полугодии 2012-го — уже 532 случая. По данным Всемирной психиатрической ассоциации наиболее уязвимой в отношении самоубийства возрастной группой являются старшие подростки в возрасте от 15 до 19 лет. За последнее время частота случаев суицида среди молодых людей увеличилась настолько, что в трети развитых и развивающихся стран они составляют наиболее высокую группу риска [20].

Рост числа самоубийств, особенно среди подростков и молодежи, вновь заставляет обращаться к таким вопросам как:

1.   Раннее выявление психологических маркеров пресуицидального состояния;

2.   Определение структуры личности как ведущего фактора определяющего своеобразие развития и характер структуры кризисного состояния;

3.   Выбор стратегий оказания кризисной психотерапевтической помощи.

Исследование включало в себя три этапа:

1.   На первом этапес целью более полного и точного описания признаков пресуицидального состояния были проанализированы основные теории, в которых описаны «суицидальные маркеры» (социологическая, психодинамическая, когнитивная, бихевиоральная, интерперсональная и клинико–психопатологическая модели).

2.   На втором этапе проведено эмпирическое исследование с целью выявления роли личности в формировании структуры кризисного состояния.

3.   На третьем этапе выделялись оптимальные стратегии оказания кризисной психологической помощи в зависимости от клинико–психопатологической структуры, особенностей личности и этапа развития кризисного состояния.

Основные методы исследования: клинико–психопатологический, анамнестический, катамнестический, экспериментально–психологический, статистический. С учетом выделенных «суицидальных маркеров» были внесены изменения в клинические карты. Для выявления устойчивого поведенческого паттерна подростка использован опросник PDQ–IV (Personality Disorders Questionnaire), а для определения степени выраженности и характера внутриличностной дезинтеграции — руководство по Операционализированной психодинамической диагностике–2 (дальше ОПД–2) [10].

Результаты исследования:

I.   Этап исследования: структура кризисного состояния, психологические пресуицидальные маркеры. Проанализировав основные модели суицидального поведения и выделив из них описываемые авторами триггеры пресуицидального психологического состояния, мы получили систему координат, включающую 5 основных составляющих.

1.   Смысловая составляющая пресуицидального состояния. Характеризуется переживаниями безнадежности, беспомощности [5], утраты смысла жизни, чувством вины [1; 2; 4; 5; 6; 11; 17].

2.   Когнитивная составляющая пресуицидального состояния. Сужение, ригидность восприятия с ограничением использования интеллектуальных возможностей, амбивалентность, ограничение мыслительной деятельности, описывается как «смятение», суженное мышление по типу «тоннельного видения» [1; 12; 13; 18].

3.   Витальная составляющая пресуицидального состояния. Психалгия, часто обозначаемая как «душевная боль», «невыносимая психическая боль» [1; 13].

4.   Субпсихотическая составляющая пресуицидального состояния. Переживание интенсивного страха, подавленности перед внутренней дезинтеграцией, сумасшествием, ощущение «невозможности контролировать ни свои чувства, ни жизнь» [8; 18].

5.   Эмоционально–поведенческая составляющая пресуицидального состояния. Отражает агрессивные, аутоагрессивные, часто антисоциальные тенденции, нестабильность, импульсивность эмоциональных реакций [1; 8; 15; 16; 19].

II.   Этап исследования: роль личностных особенностей в формировании структуры кризисного состояния.

Факторный и кластерный анализ, проведенный по данным личностного опросника PDQ–IV, и клинической карты, данных экспериментальных методик позволил выделить три группы подростков принципиально различающихся по личностным характеристикам, особенностям реагирования в травматической ситуации, степенью и характером внутриличностной дезинтеграции и структуре проявлений антивитальных и аутоагрессивных тенденций.

1-я группа подростков — с ведущим сенситивно–шизоидным, паранойяльным, нарциссическим паттерном поведения составила 25,0% от выборки. Пациенты с расстройствами личности составили 80,0%, с ситуационными реакциями декомпенсации у акцентуированной личности — 13,40%, с расстройствами аффективного спектра, в сочетании с акцентуацией характера, достигали 6,60%.

Эта группа подростков с раннего возраста характеризовалась сочетанием таких противоречивых черт, как чувствительность, ранимость и холодность, жестокость, отгороженность от окружающего. Апатия, безволие, сменяющиеся напористостью, агрессивностью «пока дело не решалось в их пользу». Родители, а потом и друзья, рассматривались как средство для достижения своих целей. Обладая утонченной чувствительностью, подростки, вместе с тем, не всегда способны были к эмпатии, подлинному эмоциональному участию в переживаниях другого человека. В одних и тех же обстоятельствах они могли проявить себя как добрые, отзывчивые люди или как эгоцентричные, равнодушные, надменно–гордые, упрямые натуры. В детском возрасте преобладали пассивно–агрессивные, скрытые аутоагрессивные реакции при фактическом отсутствии антивитальных переживаний.

Начиная с подросткового возраста, при личностно–значимом конфликте, наблюдались различные формы аутоагрессивного поведения, такие как демонстративно рискованное, девиантное поведение, периодические алкоголизации. Кризисные ситуации развивались на фоне отвержения, «непонимания» со стороны значимых им людей, угрозы потери или потери отношений со значимым человеком, невозможности достигнуть цели. Как правило, первой реакцией на травмирующее событие была вербальная форма агрессии, раздражительность, дисфоричность или надменная сдержанность. Антивитальные переживания на начальном этапе развития кризисного состояния были единичны, а сама форма высказывания, также как и поведение, носила демонстративный характер. Стратегия совладающего поведения заключалась в 80% обвинении окружающих. При их неэффективности включались такие примитивные механизмы психологических защит, как: всемогущий контроль, проекция. По мере затягивания травматической ситуации на первый план в переживаниях выходили болезненные ощущения в теле, по типу сенесталгий, страх перед нарастающими психическими изменениями. Целью нанесений себе повреждений, в виде порезов, прижиганий сигаретами, являлось уменьшение интенсивности болезненных телесных сенсаций, восстановление контроля над переживаниями. Про подростков с данной структурой личности соответствует замечание О. Кернберга [3] о «спокойствии», с каким эти подростки могут нанести себе вред, вплоть до суицида.

В качестве «суицидальных маркеров» на первый план в кризисном состоянии выходили: различные болезненные ощущения (психалгии, сенсестоалгии), страх перед нарастающими психическими изменениями, сумасшествием, сужение восприятия по типу «тоннельного видения» (рис. 1).

 

Рис. 1. Суицидальные маркеры у подростков с ведущим сенситивно–шизоидным, паранойяльным, нарциссическим паттерном поведения.

 

2-я группа подростков — с эмоционально–неустойчивыми (пограничными), импульсивными, шизотипическим паттерном поведения составила 45,0% от выборки. Расстройства личности были диагностированы в 55,5% наблюдений, ситуационные реакции декомпенсации у акцентуированной личности — 18,50%, расстройства аффективного спектра в сочетании с акцентуацией характера достигали 26,0% наблюдений.

Аффективная лабильность прослеживалась в данной группе как в детском, так и подростковом возрасте, проявляясь чередованием состояний усталости, разбитости, раздражительности с состояниями гипертимности, повышенной работоспособности, энергичности. Восприятие мира было «поляризовано», с резкими переходами между крайним восхищением и ненавистью, негативизмом. Отмечались нестойкие, зависимые от внешних ситуаций антивитальные переживания, агрессивное и аутоагрессивное поведение, образующие своего рода континуум, нахождение на котором прямо зависело от характера ситуации. Большинство подростков были склонны к быстрой разрядке агрессии при достаточно безразличном отношении будет ли она направлена вовне, или на собственное тело. Источниками кризисных состояний подростков служили разные ситуации — несчастная любовь, трудности в межличностных отношениях, отвержение близкими людьми. Объединял эти ситуации производимый на личность подростка эффект, заключающийся в усилении размытости границ «Я», и как следствие, нарастание растерянности, тревоги, подавленности, раздражения.

Характерными особенностями клинической картины кризисного состояния являлась нестабильность, крайняя лабильность симптомов, их зависимость от внешних раздражителей. Психопатологическая структура кризисного состояния определялась тревожно–депрессивным состоянием, сопровождающимся многочисленными соматовегетативными нарушениями, конверсионными, обсессивно–фобическими, ипохондрическими реакциями. В характеристике тревоги обращало на себя внимание указание подростков на ее неопределенность, безотчетность. Тревога неопределенности усиливала эмоциональную нестабильность, агрессивность с поиском виновных, асоциальность поведения. К факторам, усиливающим риск развития аутоагрессии, можно отнести употребление алкоголя, различных наркотических средств. Уменьшение тревоги достигалось, в частности, разнообразными самоповреждениями. Психологические защиты были представлены механизмами идеализации–обесценивания, изоляцией, отрицанием, а копинговая стратегия была направлена на поиск социальной поддержки, обвинение окружающих.

В качестве «суицидальных маркеров» на первый план в кризисном состоянии выходили: эмоциональная нестабильность, импульсивность, сопровождающиеся агрессивностью в поведении, сужением восприятия по типу «тоннельного видения» (рис. 2).

 

Рис. 2. Суицидальные маркеры у подростков с эмоционально–неустойчивыми (пограничными), импульсивными, шизотипическим паттерном поведения.

 

3-я группа — подростки с обсессивно–компульсивными, депрессивными, тревожно–мнительными, зависимыми чертами —составили 30,0% от выборки. Расстройства личности были выявлены у 5,6% обследованных подростков, ситуационные реакции декомпенсации у акцентуированной личности у 27,70%, расстройства аффективного спектра в сочетании с акцентуацией характера — в 66,70%.

Обсессивно–компульсивные черты, такие как, озабоченность деталями, правилами, порядком, педантизм и приверженность социальным условностям, перфекционизм (стремление к совершенству) не являлись «сквозными», а проявлялись только в стрессовых ситуациях при повышенной тревожности. «Серьезность» с повышенной чувствительностью, впечатлительностью, склонностью к сопереживанию, зависимостью, тревожной мнительностью или «ананкастической робостью» составляли основу данного склада личности. Подростки испытывали существенные трудности или вовсе были неспособны к выражению агрессии, как в вербальной, так и физической форме. Особенные сложности представляла вербализация агрессии в ситуациях, которые в норме вызывают раздражение, злость. Однако в детско–подростковом периоде отчетливых, структурно оформленных, антивитальных переживаний и аутоагрессивных действий не наблюдалось. Кризисное состояние чаще развивалось на фоне потери значимого объекта (реального или символического), унижений, несправедливости, в ситуациях «подозрения в неблаговидных поступках» [7], а также в ситуациях, когда подростки подвергались несправедливым обвинениям со стороны окружающих. Основными переживаниями на начальных стадиях развития кризисного состояния являлись депрессивные переживания — чувство собственной «плохости», малоценности, пессимистическое видение будущего. Соматический эквивалент тревоги (89%) проявлялся в чувстве внутреннего напряжения, сменяющегося чувством общей физической слабости, неясным телесным дискомфортом, головными болями. По мере нарастания депрессивной симптоматики «соматическая» тревожность трансформировалась в «психическую», выражающуюся в нестабильности настроения, обсессивно–фобических реакциях, снижении интересов, идеях малоценности, вины, имеющих преимущественно навязчивый характер. В период развернутого кризисного состояния выявлялся высокий риск развития аутоагрессивных действий (15%) с нанесением себе незначительных телесных повреждений.

В качестве «суицидальных маркеров» в стадии развернутого кризисного состояния доминировали: антивитальные переживания — открыто выражаемые идеи потери смысла жизни, «нежелание жить дальше», при усугублении или неразрешенности ситуации наблюдалось развитие витального компонента тоскливого аффекта (душевной боли) (рис. 3).

 

Рис. 3.  Суицидальные маркеры у подростков с тревожно–депрессивным
паттерном поведения.

 

Аутоагрессивное поведение чаще проявлялось в неоправданном риске, употреблении алкоголя, курении. Возрастал риск физических травм за счет невнимательности, рассеянности. Особое внимание в психотерапии требовал базовый, для этой структуры личности, страх разлуки. Важным моментом в оценке состояния подростка и необходимости консультации его у врачей психиатров являлось фиксация феномена «душевной боли», как устойчивого во времени и малозависимого от ситуации, а также выраженность и стабильность идей самообвинения, потеря интереса к жизни.

 

Таблица 1

Обобщенные данные по психопатологической структуре кризисного состояния

 

III.  Определение стратегий развития кризисной психологической помощи в зависимости от клинико–психопатологической структуры, особенностей личности и характера травматического события

1-я группа подростков с ведущим сенситивно–шизоидным, паранойяльным, нарциссическим паттерном поведения.

По результатам обследования с помощью ОПД–2 выявлен низкий уровень интеграции структуры личности, что проявлялось в сферах: 1. Недостаточной дифференцированности себя/объекта: «Я» и объект противопоставлены и перепутаны друг с другом; объекту приписываются те аффекты, которые невыносимы для «Я». 2. Способности переносить аффект: негативные аффекты могут переполнять человека и становиться невыносимыми настолько, что вызывают импульсивное поведение. 3. Регуляции самооценки: чувство самоценности очень хрупкое, даже в ситуациях незначительных ран или различий между собственными и чужими желаниями. Это становится заметно в повышенной чувствительности к эмоциональным ранам, в нереалистичных идеях величия, стыда и отвращения к себе, принижении. 4. Защиты отношений: Раздражающие импульсы не могут быть переработаны интрапсихически и накладывают стресс на отношения. 4. Дезинтеграция наблюдалась в сфере балансирования интересов: Собственные интересы переоцениваются, ощущаются как экзистенциальные и зачастую не вполне понятны для других. Также низкий уровень структурной интеграции наблюдался в сферах: 5. Ожидания: негативные реакции других в ответ на собственные действия могут быть с большим трудом предсказаны и использованы для направления и регулирования действий. 6. Установления контакта: подросток избегает установления эмоциональных контактов или вовлекается в насильное, манипулятивное, не дистанцированное поведение в контактах. 7. Коммуникация: ограничены способности дифференциации аффекта, невовлеченности, неспособность к эмпатии, недостаток теплых аффектов, преобладание обесценивания делают коммуникацию очень трудной. Это вызывает в других людях ощущение растерянности, пустоты, дистанции, чувство «как если», недостаток соотнесения; чрезмерная вовлеченность и отвержение сменяют друг друга. 8. Эмпатии: Мир внутреннего опыта других может быть понят только с затруднениями, очень ограниченное понимание и эмпатия к другим [10].

Подростки, отнесенные к данному подтипу, характеризовались сочетанием высокой чувствительности, ранимости с холодностью, отстраненностью, замкнутостью. Достаточный ресурс чувствительности, эмоциональности для того, чтобы быть реализованным, требует существенных усилий, что придает межличностному взаимодействию избыточное значение. Трудности раскрытия придают этим усилиям большое значение, которое не разделяется другими. Это несогласие со стороны других расценивается как отвержение, порождающее необходимость увеличения межличностной дистанции и увеличения объема усилий при каждой следующей попытке. Семьи этих подростков характеризовались высокой ригидностью и разобщенностью членов семьи. Характер кризисной ситуации — отвержение, в данном случае развивающееся по следующему сценарию: попытка удовлетворить потребность в близости, привязанности реализуется через навязывание своей значимости, вызывающей отвержение со стороны других.

Острый этап кризисной ситуации свидетельствует о том, что подросток лишился ресурсов и нет возможности их восстановить, так как паттерны усилий оказались дисфункциональны в возникших обстоятельствах. В индивидуальной терапии требуется обеспечить достаточный ресурс безусловного принятия со стороны терапевта. На данном этапе эмпатии следует предпочесть доброжелательный ненавязчивый интерес. В семейной терапии требуется укрепление параметра ригидности и увеличение параметра сплоченности, за счет привлечения членов семьи к обсуждению сложившейся ситуации. Чрезвычайно важно избегать всех форм скрытого отвержения. В групповой терапии важно обеспечить подростку пространство и время, чтобы высказаться, однако, групповой формат, публичность могут чрезвычайно смущать и препятствовать коммуникации. Уместно при необходимости воспользоваться техниками, позволяющими опосредовано выражать свои чувства и при этом не привлекать избыточного внимания. Например, с помощью арт–терапии.

Подострый этап характеризуется высокой необходимостью в близости, выраженной в форме обиды на отвержение, страха, тоски, раздражении. Эти переживания являются отражением невозможности приложить усилия для достижения желаемого. В индивидуальной терапии важно достичь рефрейминга переживаний невозможности усилий. То есть перевести переживания из ограничивающих усилий в усилия развивающие межличностную ситуацию. В семейной терапии, продолжая поддерживать обсуждение семейной ситуации, побуждать семью вырабатывать концепцию случившегося, разделяемую всеми членами семьи. В групповом формате — опосредовано, через работу с другими членами группы вводить уважительное и внимательное отношение к негативным чувствам других людей, как к межличностным ориентировочным сигналам.

2-я группа подростков — с эмоционально–неустойчивыми (пограничными), импульсивными, шизотипическим паттерном поведения.

Результаты обследования с помощью ОПД-2 показали, структура, по сравнению с первой группой, характеризовалась преимущественно низким и дезинтегративным уровнем психической организации. Что, в первую очередь, проявлялось в таких сферах как: 1. Дифференциация аффекта: отсутствовало внутреннее дистанцирование от собственных чувств, не было самосозерцательного восприятия аффектов. Наблюдалась малоконтролируемая связь между действиями и эмоциональными переживаниями. 2. Идентичность: в значительной степени отсутствующая дифференцированная психосоциальная и психосексуальная идентичность замещена искаженным или клишированным приписыванием особенностей. 3. Способность переносить аффект: интенсивные аффекты (особенно негативные) непереносимы, вызывают крайнее возбуждение, реализуемое в виде рефлекторного противодействия. 4. Регуляция самооценки: Самооценка практически недоступна для регуляции. Это выражается в значительных нарушениях самооценки (грандиозность или хронически низкое чувство самоценности) и в нарушениях восприятия реальности. 5. Установление контакта: установление эмоциональных связей невозможно или организуется по типу клише — вне зависимости от эмоциональной насыщенности ситуации контакта. 6. Коммуникация: аффекты не могут контролироваться и символизироваться. Коммуникация избегается путем перенаправления внимания, прерыванием или недоступностью [10].

Подвижность, высокая изменчивость психических процессов, присущая данному подтипу, определяют нестабильность ресурса при относительно высоких возможностях приложения усилий. Недостаточность механизмов совладания с имеющимися ресурсами приводит к нарастанию внешнего регулирующего давления со стороны окружающих. Делегирование регулирующих функций окружающим приводит к ослаблению возможностей усилий по внутренней регуляции, которые, в свою очередь, оказываются все более недостаточными по отношению к интенсивности ресурсов. Семьи этих подростков отличались чрезмерной гибкостью и чувствительностью к изменению внешних или внутренних обстоятельств, что приводило к хаотичному устройству семьи. Непредсказуемость влияния обстоятельств на членов семьи способствовала высокому уровню межличностной дистанции, разобщенности. Характер кризисной ситуации связан с недостаточностью самоидентичности, находящей проявления в сложных межличностных отношениях и приводящей к ситуации отвержения. Желание обрести целостную картину себя через отношение значимых других лишь увеличивают неопределенность и напряжение, которые, в свою очередь, приводят к разрыву.

Острый этап определяется возрастанием ресурса возбуждения, интенсификация которого приводит к еще большей внутриличностной разобщенности, несвязанности, то есть ресурсом невозможно пользоваться. Эти обстоятельства, при недостаточности регулирующего ресурса, приводят к увеличению импульсивности. В индивидуальной терапии на этом этапе требуется вернуть ресурс возбуждения в более связанное состояние. В этой ситуации терапевту следует намерено обеднить характер взаимодействия. Следует стремиться к стабильному, монотонному, когнитивно ясному контакту. На данном этапе терапевту следует реализовывать позицию доброжелательного, внимательного и надежного человека. В семейной терапии на этом этапе в первую очередь следует работать над сеттингом. То есть семье следует педантично следовать режиму и правилам во время приема психотерапевта. Подобное настойчивое и неукоснительное следование правилам выполняет важную терапевтическую функцию – способствует уменьшению выраженности хаотичности и непоследовательности взаимоотношений внутри семьи. В формате групповой терапии следует работать над расширением возможностей для вербализации переживаний, возможностью замещения какого-либо действия его словесным описанием. Возможна тренировка по увеличению временного интервала между переживанием и высказыванием, между переживанием и действием.

Подострый этап характеризуясь, в общем, большей связанностью ресурса возбуждения, вместе с тем, выдвигает на первый план необходимость укрепления способности к регулирующему усилию. Недостаточность регулирующего усилия переживается как раздражение, зависть, вина, презрение, беспокойная необходимость в получении оценивающей реакции окружающих. Индивидуальная терапия должна быть направлена на признание существующих объективно ограничений в личностном и социальном плане, принятие переживаний, связанных с этими ограничениями. В семейной терапии на этом этапе, при тщательном соблюдении сеттинга, требуется работа на усиление и признание внутрисемейной иерархии, выработке и выполнению семейных правил, регулирующих какие-либо аспекты совместной жизни. В групповой терапии следует тщательно соблюдать групповые правила и нормы, доброжелательно не оставляя без внимания нарушения. Следует вырабатывать способность выносить отличающиеся формы поведения, отличные точки зрения.

3-я группа — подростки с обсессивно–компульсивными, депрессивными, тревожно–мнительными, зависимыми чертами.

Недостаточная оценка своих ресурсов обеспечивается действием стабильного обесценивающего ресурса в результате, которого и это же служит источником идеализации внешних ресурсов и предпочтении их своим. Постоянная необходимость в ресурсах другого обеспечивается собственной гипофункциональностью, проявления которой придают чрезвычайную ценность возможностям значимого другого, пассивно обязывая его еще к большей ответственности и еще меньшему расчету на собственные ресурсы. Семьи этих подростков характеризовались крайне бедным потенциалом изменения, наряду с выраженным размытием межличностных границ, как между членами семьи, так и между подсистемами. В общем виде можно сказать об отсутствии в этих семьях культуры горизонтальных отношений. Члены семьи по отношению друг к другу могут находиться лишь в вертикальных отношениях. Характер кризисной ситуации связан с угрозой потери или потерей связи с внешним сильным ресурсом, обеспечивающим содержание и смысл жизни.

Острый этап. Характеризуется нарастанием беспомощности в стандартной ситуации. Усилия тратятся на подавление собственных ресурсов, собственных возможностей. Это подавление обеспечивает несостоятельность и обращение этой несостоятельности для привлечения внешних ресурсов. Однако усилия, сдерживающие ресурсы, оказываются несостоятельными и их проявление приобретает характер обесценивания для источника внешнего ресурса, что переживается подростком как потеря смысла, вина, безнадежность и проявляется идеями собственной малоценности, ничтожности. В индивидуальной терапии на этом этапе важна поддержка усилий подростка по переосмыслению случившегося и выработка перспективного взгляда на будущее. В этой ситуации полезно использовать уже имеющийся механизм опоры на другого, в данном случае на терапевта. Подросток не может отказаться от выполнения рекомендаций значимого другого, однако выполнение этих рекомендаций дисквалифицирует его привычный уклад жизни. В семейной терапии терапевтическим фактором является четкое выстраивание межличностных границ и доброжелательное их соблюдение. Члены семей подростков подобного типа стремятся к коалиционному соглашению со специалистом, основное содержание которого заключается в признании и обеспечении гипофункциональности подростка. В групповой терапии следует способствовать активным проявлениям подростка. В частности, побуждая его говорить одним из первых, лишая его таким образом возможности пассивно присоединится к кому-либо другому.

Подострый этап. На этом этапе собственный ресурс по-прежнему связан обесценивающим усилием. Привычная несамостоятельность подростка побуждает других занять привычную обеспечивающую позицию, которая, как правило, после кризиса, стремится к еще большему укреплению. В индивидуальной терапии от терапевта требуется доброжелательно выносить затруднения и несостоятельность подростка, по возможности сопереживать, но не подменять своей деятельностью, активностью. Особенное внимание следует акцентировать на выработку связи между усилием и результатом. Между количеством попыток и изменением результата. Также требуется наработка процессуальных навыков, то есть способности участвовать в каком-либо процессе без ориентации на результат. В семейной терапии основное усилие психотерапевта будет связано с необходимостью перерабатывать возрастающее обесценивание со стороны членов семьи. В групповой терапии требуется стимулировать активные проявления подростка, побуждать его к открытой прямой коммуникации с другими участниками.

Хронический этап. Отдаленность и протяженность этого этапа определяют, с одной стороны, универсальность психотерапевтической работы для выделенных подтипов, с другой — требуют все большей индивидуализации. Особенности механизмов личностной адаптации приводят к компенсированному, но недостаточному уровню удовлетворения. Индивидуальная работа включает в себя работу с устойчивыми внутриличностными конфликтами в экспрессивной технике, направленной на увеличение уровня интегрированности личности и уровнем используемых психологических защит. В семейной терапии требуется приложение усилий по выработке наиболее сбалансированных сочетаний показателей гибкости и сплоченности с учетом актуального этапа жизненного цикла семьи. В групповой терапии следует стремится к возможности регуляции межличностной дистанции без потери отношений с другим.

Заключение

Несмотря на значительное число работ, посвященных описаниям кризисных состояний, выделению пресуицидальных маркеров в их структуре, особенностям личности подростков с суицидальными тенденциями и особенностям оказания кризисной психологической помощи, полученные в результате их анализа данные отличаются разрозненностью. Что объясняется отсутствием теоретического единства в понимании причин и механизмов развития кризисного состояния (суицидальных тенденций), роли личности в этиопатогенезе развития суицидальных тенденций. В результате проведенного нами научно–практического исследования было показано, что выбор стратегий и методов психологической помощи подросткам, находящимся в кризисном состоянии, во многом определяется умением выделять в их структуре пресуицидальные психологические триггеры или «суицидальные маркеры», а так же структурообразующие, стержневые характеристики личности. Для каждой из выделенных нами личностных структур существует свой индивидуальный набор стресс–уязвимых ситуаций, которые при их неразрешимости могут способствовать развитию и формированию специфического (в рамках этой структуры личности) кризисного состояния.

Характер психотерапевтической работы с подростками, находящимися в кризисном состоянии, определяется как структурой кризисного состояния, степенью выраженности тех или иных пресуицидальных маркеров, стадии прохождения травматического опыта, так и личностными особенностями, во многом определяющими… Выделенные три группы подростков обладают уникальным паттерном построения межличностных отношений. Качество межличностных отношений определяет ресурсы и возможности подростка в кризисной ситуации, сопровождающейся антивитальными переживаниями. Психотерапевтическая работа, учитывающая эти особенности и использующая их, позволяет формировать новые эффективные стратегии совладания, специфичные для каждого из подтипов. Анализ специфических для каждого из выделенных подтипов переживаний психотерапевта позволяет специалисту быть более устойчивым и эффективным в терапевтической позиции, расширяя, таким образом, возможности терапевтического альянса с пациентом.

Предложенная структура оказания психотерапевтической помощи несовершеннолетним в кризисных ситуациях позволяет не только системно идентифицировать структурно–динамические особенности различных этапов оказания психотерапевтической помощи, но и дает возможность организации преемственности деятельности специалистов, увеличения вероятности благоприятного прогноза за счет единого направления усилий разных специалистов.

 

Литература

1.   Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения // Методические рекомендации. – М., 1980. – 48 с.

2.   Дюркгейм Э. Самоубийство: Социологический этюд / пер. с фр. с сокр. / под ред. В.А. Базарова. – М.: Мысль, 1994. – 399 с. [Электронный ресурс]. URL: http://www.home-lib.net/

3.   Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. – М.: Класс, 2001.

4.   Когнитивная психотерапия расстройств личности. Cognitive Therapy of Personality Disorders / под ред. А. Бека, А. Фримена. – СПб.: Питер, 2002. – 544 с.

5.   Когнитивная терапия депрессии / А. Бек, А. Раш, Б. Шо и др. — СПб.: Питер, 2003. – 304 с.

6.   Ленгле А. Дотянуться до жизни… Экзистенциальный анализ депрессии / пер. с нем. / предисловие А.С. Баранникова. – М.: Генезис, 2010. – 128 с.

7.   Личко А.Е. Подростковая психиатрия: руководство для врачей. – Л.: Медицина,1979. – 336 с.

8.   Меннингер К. Война с самим собой. – Изд-во Эксмо-Пресс, 2000. – 480 стр. [Электронный ресурс]. URL: http://www.home-lib.net/

9.   Павлов И.П. Самоубийство – великая печаль русской жизни // Медицинская газета, 1999. – 28 мая. – С. 15.

10.   Операционализированная психодинамическая диагностика–2 (ОПД–2). Руководство по диагностике и планированию терапии. – М., 2011.

11.   Франкл В. Человек в поисках смысла: сборник / пер. с англ. и нем. Д.А. Леонтьева, М.П. Папуша, Е.В. Эйдмана. – М.: Прогресс, 1990. – 368 с.

12.   Хензелер Х. Вклад психоанализа в проблему суицида // Энциклопедия глубинной психологии Т. II. / пер. с нем. – М., 2001. – С. 88-102.

13.   Шнейдман Э. Душа самоубийцы. – Изд-во Смысл, 2001. – Серия: Теория и практика психологической помощи 1/1/. [Электронный ресурс]. URL: http://www.home-lib.net/

14.   Ясперс К. Философия. – Гейдельберг. – 1-е издание: 1931; 2-е издание. 1948. – С. 552-564.

15.   Farberow N. Prevention and therapy in crisis / N. Farberow // Suicide and attempted suicide. – Stockholm, 1972. – P. 303-316.

16.   Maris R. Pathways to suicide: A survey of self–destructive behaviour. Baltimore, MD: John Hopkins University Press, 1981.

17.   Van Orden, Kimberly A. Witte, Tracy K. Cukrowicz, Kelly C. Braithwaite, Scott R. Selby, Edward A., Joiner Jr., Thomas E. The interpersonal theory of suicide // Psychological Review. – Vol. 117(2). – Apr 2010. – P. 575-600.

18.   Ringel E.: Der Selbstmord – Abschluss einer krankhaften Entwicklung. – Wien, Diisseldorf: Maudrich, 1953.

19.   Zilboorg G. Considerations on suicide, with particular reference to that of the young  //  American  Journal  of Orthopsychiatry. – 1937. – Vol. 7, – № 1. – January. – P. 15-31.

20.   Wasserman D., Cheng Q., Jiang G.X. Global suicide rates among young people aged 15-19. – World Psychiatry. – 2005. – № 4. – Р. 114-120.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.922./.8:615.851

Банников Г.С., Кошкин К.А. Кризисные состояния у подростков (пресуицидальные маркеры, особенности личности, стратегии кризисной психотерапевтической помощи) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (19). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения