Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 в„– 4(15)
2012 в„– 3(14)
2012 в„– 2(13)
2012 в„– 1(12)
2011 в„– 6(11)
2011 в„– 5(10)
2011 в„– 4(9)
2011 в„– 3(8)
2011 в„– 2(7)
2011 в„– 1(6)
2010 в„– 4(5)
2010 в„– 3(4)
2010 в„– 2(3)
2010 в„– 1(2)
2009 в„– 1(1)

Биопсихосоциальный подход в охране репродуктивного
здоровья подростков

Куликов А.М., Кротин П.Н. ( Санкт-Петербург)

 

 

Куликов Александр Матвеевич

–  доктор медицинских наук, профессор, профессор каферы педиатрии и детской кардиологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, руководитель Учебно-методического центра по развитию клиник, дружественных к молодежи, (при поддержке ЮНИСЕФ).

E-mail: al.kulikov@mail.ru

Кротин Павел Наумович

–  доктор медицинских наук, профессор, главный врач Городского консультативно-диагностического Центра «Ювента», г. Санкт-Петербург.

E-mail: pkrotin@yandex.ru

 

Аннотация. В статье обосновывается необходимость оценки соматического и психического статуса у девушек с нарушениями менструального цикла на основе модели «Цветок здоровья подростков». Приведены типовые варианты соматических и репродуктивных нарушений у подростков с различными типами психосексуального развития. Показана роль и место психолога в командной работе специалистов молодежных медико-социальных служб и центров репродуктивного здоровья.

Ключевые слова: реподуктивное здоровье, подростки, гипоталамическая дисфункция, психосексуальное развитие, психосоциальная дезадаптация, психологические службы.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

При анализе здоровья каждого подростка важно найти и оценить взаимообусловленность отдельных слагаемых здоровья (соматический, репродуктивный, психический и социальный компоненты). Это необходимо для выбора оптимального метода лечения и профилактики. Яркой иллюстрацией данной посылки оказывается нервная анорексия. Поводом для обращения к врачу обычно служит прекращение месячных. Непосредственная причина аменореи — снижение массы тела и соматические сдвиги. Пусковым фактором выступают отклонения в психическом здоровье и социальной адаптации. Восстановление менструальной функции у таких девушек возможно только при одновременном воздействии на репродуктивную, психоэмоциональную, социальную и соматическую сферы.

Взаимосвязь соматического, психического, репродуктивного здоровья и социального благополучия

Сегодня можно с уверенностью говорить о том, что наиболее типичные для подростков соматические заболевания и нарушения менструального цикла (НМЦ) имеют единые причины и механизмы их формирования [1]. Взаимосвязь между соматической сферой и половым развитием осуществляется на двух уровнях. Центральный — через гипоталамические механизмы путем регуляции висцеральных систем и репродуктивной сферы по механизмам прямой и обратной связи. Местный — по типу «внутренний орган — яичник». На уровне межорганного взаимодействия наиболее тесными представляются связи яичников с печенью, почками, желудочно-кишечным трактом и респираторной системой.

Интеграцию всех видов биологического развития, репродуктивного и соматического здоровья в пубертатном периоде обеспечивает лимбикopeтикyляpный комплекс и, в частности, гипоталамус. Именно последний ответствен за оптимальное функционирование единой системы психонейроэндокринноиммунной регуляции [2]. Объединяют заболевания внутренних органов и НМЦ единые причины и механизмы их формирования — нарушенное течение пубертатного периода, вегетативная дисфункция и дисплазии соединительной ткани.

У 85 % девушек в качестве пускового фактора формирования отклонений в биологическом развитии, соматическом и репродуктивном здоровье прослеживается роль неблагоприятного течения бepeмeннocти и родов матери. В детстве и препубертатном периоде эти нарушения чаще всего компенсированы и клинически проявляются слабо. Далее подросток вступает в период полового созревания, который действует как яркий дестабилизирующий фактор гипоталамической дефектности и усиления врожденной неполноценности соединительной ткани. В этой связи пубертатный период исполняет роль естественной функциональной нагрузочной пробы.

 

 

Клиническим эквивалентом пepинaтaльных повреждений гипоталамических структур (церебральная дисфункция, нарушения кpoвoтoкa в вертебробазилярном бассейне, нecтaбильнocть пoзвoнoчнoгo cтoлбa) и нapyшeний пcиxoнeйpoэндoкpиннoиммyннoй peгyляции выcтyпaeт вeгeтaтивнaя диcфyнкция, кoтopaя cлyжит фoнoм для oтклoнeний в биoлoгичecкoм coзpeвaнии, репродуктивном и coмaтичecкoм здopoвьe. Дисплазия соединительной ткани создает морфологические предпосылки появления или усиления заболеваний внутренних органов. В репродуктивной сфере она может быть причиной аномалий половых органов, нарушения сократительной способности матки и свертывающей системы крови при маточных кровотечениях пубертатного периода и пр.

Отметим принципиальную особенность современных подростков: разрыв между завершением пубертатного и социального созревания. Эта проблема усугубляется упорным желанием российских чиновников считать человека до 18 лет ребенком и не признавать его особые медико-социальные потребности. В результате молодые люди, которые уже к 15 годам становятся половозрелыми с обоснованными претензиями на взрослую жизнь, в то же время все больше становятся инфантильными. Фактически отрезок времени длиной в несколько лет между окончанием созревания репродуктивной системы и сексуальности и возрастом совершеннолетия становится асоциальным периодом. Отсюда высокий риск нежелательного поведения, особенно репродуктивного. Типичная черта современных российских подростков — недовольство своей жизнью в сочетании с высокой тревожностью и склонностью к депрессии. Такая психосоциальная дезадаптация усугубляет гипоталамическую дисфункцию с формированием вегетативной дистонии и НМЦ — маточных кровотечений и альгодисменореи.

 

 

В обобщённом виде все факторы, обеспечивающие и влияющие на соматическое, психическое и репродуктивное здоровье можно представить в виде модели, которую мы назвали «Цветком здоровья подростков». Здоровый подросток — геометрически правильный, красивый «цветок», имеющий пропорциональность и гармоничность лепестков биологического развития и в соответствии с этим — полноценное соматическое, психическое и репродуктивное здоровье. Красоту «цветка» определяют все перечисленные факторы: наследственность, семья, отношение общества к проблемам молодого поколения, внешняя среда, а также функции гипоталамуса и состояние позвоночника.

 

 

НМЦ у девушек следует рассматривать как легко выявляемый маркер системных нарушений. Подростки с овариальными дисфункциями нуждаются в тщательном психологическом и соматическом обследовании, даже если они считают себя полностью здоровыми. Понятие репродуктивного здоровья бoлee шиpoкoe, чeм только половое развитие и гинeкoлoгичecкoe здopoвьe. Оно включает гармоничность и сбалансированность полового, физического, пcиxoceкcyaльнoгo, пcиxocoциaльнoгo развития, сомaтичecкoгo и психического здоровья [3]. Состояние репродуктивного здоровья и репродуктивные установки составляют репродуктивный потенциал молодежи — возможность мальчиков и девочек при вступлении в период социальной зрелости воспроизвести здоровое потомство.

Репродуктивное и соматическое здоровье подростков с различными типами психосексуального развития

На завершающей стадии пубертатного периода различные сочетания выраженности биологического, психологического и социального компонентов приводят к формированию различных типов психосексуального развития (ПСР). Среди причин нарушения ПСР следует назвать гормональный дисбаланс и психоэмоциональные особенности: психическую незрелость, акцентуации характера, психологический дискомфорт, моральные установки. Анализ полученных данных позволил нам выделить следующие основные типы ПСР [4]. Их частота и краткая характеристика представлены в таблице.

 

Таблица

Типы психосексуального развития девушек

 

Отклонения в становлении сексуальности отражаются на состоянии соматического и репродуктивного здоровья.  Наиболее благоприятный соматический и репродуктивный фон имеется у девушек с нормальным ПСР. Самые тяжелые нарушения встречаются при вытесненном типе. Нереализованное либидо с высокой частотой переходит в вегетативную соматоформную дисфункцию (ВСД), дисменорею и ювенильные маточные кровотечения (ЮМК). При подавленном типе в условиях небольшой гормональной насыщенности либидо подавляется легко и при этом развивается аменорея. Половая жизнь при дисгармоничном ПСР наименее полноценна. Сексуальная удовлетворенность минимальна — лишь у 16,0%. В этой группе высока частота вегетативной дисфункции, максимально выражены стрессовые ситуации. Прекращение половой жизни нередко приносит соматическое и психологическое облегчение.

Таким образом, каждому типу ПСР соответствует свой профиль соматических и репродуктивных отклонений

 

 

Проблемы, порожденные возрастающей сексуальностью, отрицательно сказываются на состоянии соматического и репродуктивного здоровья. Так, частота соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у девушек с сексуальной гармонией при всех типах ПСР составляет 26,9%, у не удовлетворенных своими сексуальными отношениями — 78,8%. При сексуальной дисгармонии также в 3 раза больше девушек с нарушениями менструальной функции, причем преобладают (соответственно, 45,1 и 13,5%) наиболее тягостно соматически переносимые дисменореи.

Репродуктивное поведение и установки подростков

Сегодня российские специалисты сталкиваются с двумя процессами: ранняя и чрезмерная активизация сексуальной активности подростков (невинность в 16 лет сохраняют лишь 42% девушек) и заметное снижение при этом репродуктивных ожиданий (1,6 ребенка на планируемую семью), которые не смогут обеспечить воспроизводство населения.

В 2008 году в России было проведено более 100 тыс. прерываний беременности у лиц в возрасте 15-19 лет. Половина детей у матерей-подростков рождены вне брака. Актуальность приобретает психологическая коррекция, направленная на изменение отношения молодежи к своему здоровью и воспитанию ответственного родительства. Это одно из важных направление совместной работы психолога, гинеколога и андролога с подростками. Специальные тренинги позволяют молодым людям понять, что такое быть матерью и отцом, формировать установку на то, что беременность обязательно должна быть желанной.

Данные о психосоциальных аспектах беременности и абортов у юных были получены в Санкт-Петербурском городском консультативно-диагностическом центре «Ювента» О.В. Пановой, С.Ю. Кутеховой; и Е.В. Трофимовой. В сравнении с популяцией подростков чаще беременели девушки из семей с более низким образовательным уровнем и из неполных семей, обучающиеся в учреждениях профессионального образования и уже работающие. Они в среднем на 1 год раньше начинали половую жизнь и имели трех и более половых партнеров. Фактором риска раннего начала половой жизни и беременности выступал ускоренный темп полового и психосексуального развития. Тем не менее, половина девушек вступала в сексуальные отношения, не испытывая в них реальной потребности. Они находились на эротической или даже платонической стадии психосексуального развития. Почти 70% подростков заявили, что мотивом к началу половой жизни явилась влюбленность, желание любить и быть любимой.

Основными причинами прерывания беременности девушки называли молодой возраст (54,1%), желание продолжить учебу (44,8%) и материальные трудности (39,5%). Треть девушек (29,7%) прерывала беременность из-за боязни конфликта с родственниками. Существенно, что каждая пятая девушка (19,2%) не была готова взять на себя ответственность по воспитанию ребенка.

Среди юных беременных уровень актуальной тревоги по данным теста Спилбергера – Ханина был в три раза выше (58%), чем у других посетителей молодежной клиники (17%). В отношении личностной тревожности таких различий не было. Анализ показал, что девушки боятся не самого аборта, а ситуации вокруг него — страха разоблачения, необходимости скрывать факт беременности и аборта от близких. После аборта актуальная тревога существенно снизилась, а уровень личностной тревоги остался неизменным. Очевидно, девушки полагают, что проблема снята. Они снова начинают относиться к своему здоровью достаточно беспечно, и приверженность к рекомендациям врачей в периоде реабилитации остается достаточно низкой.

Опыт работы центра «Ювента» показал высокую эффективность и обязательность участия психолога в подготовке к прерыванию беременности и послеабортной реабилитации.

Психолог, медицинский психологи и психотерапевт в системе клиник, дружественных к молодежи

В последние годы в России достаточно активно стали появляться специальные медико-социальные службы для подростков, которые получили название «Клиники, дружественные к молодежи» (КДМ). Обязательным сотрудником такой клиники стал психолог, медицинский психолог или психотерапевт [5-7].

Клиника, дружественная к молодежи (КДМ) — это учреждение, оказывающее комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста. Реализацией идеологии КДМ является оказание помощи подросткам и молодежи через понимание их проблем, совместный поиск путей изменения поведения, направленных на сохранение здоровья.

КДМ не являются альтернативой и не должны заменить для подростков уже имеющиеся службы, например, детские поликлиники. Эти службы должны дополнять друг друга в достижении единой цели — обеспечении здоровья молодого поколения. КДМ могут быть составной частью детского лечебно-профилактического учреждения как отделения медико-социальной помощи подросткам.

В каждой КДМ обязательно должно быть предусмотрено помещение для ожидания и общения подростков и зал для проведения профилактической работы и тренингов, оснащенный видеотехникой и информационными материалами.

 

 

Отличие КДМ от других медицинских организаций состоит в следующем:

 

 

Деятельность КДМ в России основана на принципах «четырех Д» — Добровольности, Доступности, Доброжелательности и Доверия.

Доступность — молодой человек имеет реальную возможность получения услуг: простоту процедуры обращения, выполнение гарантий бесплатной медицинской помощи или приемлемость ее цены, комплексность оказываемой помощи, возможность получить любую интересующую информацию; получение помощи, начиная с момента обращения.

Доброжелательность — максимально доброжелательное отношение со стороны персонала, основанное на понимании и принятии особенностей подростка, уважении, терпимости и поддержке в выражении собственного мнения. Сотрудникам необходимо понимать и принимать стиль жизни молодежи.

Доверие — складывается из доброжелательного отношения персонала, соблюдения принципа конфиденциальности и уважения подростков и молодых людей, как личностей. Доверие — учет мнения молодежи в отношении качества и вида предоставляемых услуг, участие подростков в оформлении клиники, опора на добровольную помощь подростков-волонтеров.

Добровольность — мотивация молодого человека к самостоятельному, осознанному обращению к врачу не только в связи с заболеванием, но и с профилактической целью, а также проявление доброй воли в выборе услуг и следовании рекомендациям сотрудника КДМ.

Идеальный вариант, когда первый специалист КДМ, с которым сталкивается подросток при первом визите — это психолог. По крайней мере, такой подход реализован в молодежных клиниках, когда приходят группы подростков, например класс, на профилактический осмотр к гинекологу и андрологу. Для многих подростков первый визит к таким специалистам вызывает страх и тревогу. Задача психолога — снять эту тревогу в беседе, предшествующей посещению кабинета гинеколога или андролога, нацелить молодежь на позитивное отношение к профилактическому осмотру, их здоровье и молодежной клинике в целом.

 

 

Основные направлениями психологической помощи в молодежной клиники являются: психологическое консультирование, диагностика и коррекция; экстренная психологическая помощь по телефону доверия; организация волонтёрской помощи подросткам; профилактическая работа с подростками (тренинги); просветительская деятельность [8].

Работая в составе команды, все специалисты молодежных клиник в пределах своей компетентности должны быть информированы о психологическом компоненте репродуктивного здоровья. Подготовку специалистов молодежных клиник, в том числе и по аспектам психического здоровья подростков проводит Учебно-методический и научный центр по развитию клиник, дружественных к молодежи (при поддержке ЮНИСЕФ) в тесном содружестве с кафедрой детской психиатрии, медицинской психологии и психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. Именно на таких циклах, на которых обучаются специалисты разного профиля из одной клиники, удается подготовить истинно междисциплинарную команду с холистическим подходом к пациенту, в которой психологи начинают ориентироваться в соматическом и репродуктивном здоровье, а другие специалисты — в особенностях психического развития и здоровья подростков.

В качестве примера новой формы обучения можно привести клинические разборы подростков с нервной анорексией или ожирением. Их совместно проводят гинеколог, педиатр, диетолог и эндокринолог, психолог, психотерапевт.

Заключение

Таким образом, обеспечение хорошего репродуктивного потенциала молодежи возможно только междисциплинарной командой, при обязательном участии врачей и психологов. Это полностью отражает современную биопсихосоциальную модель здоровья и болезни, согласно которой следует учитывать их биологические, психологические и социальные аспекты [9; 10]. С позиций этой модели, заболевание есть результат взаимодействия многообразных факторов, в том числе на молекулярном, индивидуальном и социальном уровнях. Верно и обратное: психологические сдвиги в определенных социальных обстоятельствах могут проявиться в форме соматических заболеваний или же страданий, создающих угрозу здоровью. Иногда они могут сопровождаться соответствующими биохимическими изменениями. При этом на предрасположенность, тяжесть и течение болезни психосоциальная составляющая влияет заметно сильнее, чем ранее представлялось.

На успешность многих лечебных мероприятий биологического характера могут воздействовать психологические факторы (например, своевременно проведенное психологическое консультирование и психотерапия) и социальный контекст (например, психотерапия средой). Отношения между пациентом и врачом влияют на исход лечения не только потому, что они определяют, насколько последовательно больной придерживается избранного способа лечения, но также благодаря партнерскому подходу, акцентирующему значение доверительных взаимоотношениий врача и пациента, который имеет возможность высказать все то, что его беспокоит и что он ожидает от своих помощников.

 

Литература

1.   Куликов А.М.. Кротин П.Н. Здоровье девушек: соматические и репродуктивные аспекты. – СПб., 2001. – 59 с.

2.   Куликов А.М. Соматоформная вегетативная дисфункция у подростков: Сотрудничество интерниста и психотерапевта // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2009 (9). – № 1. – С. 69-76.

3.   Подростковая медицина: руководство для врачей / под ред. Л.И. Левиной, А.М. Куликова. – СПб., 2006. – 534 с.

4.   Куликов А.М. Медико-педагогические подходы к профилактике нарушенного сексуального поведения // Ювенильная сексология: руководство для специалистов молодежных клиник / Б.Е. Алексеев, В.А. Доморацкий. – Минск:  ВИЗА ГРУПП, 2009. – С. 316-347.

5.   Куликов А.М., Кротин П.Н., Кожуховская Т.Ю. Клиники, дружественные к молодежи: пособие для организатора. – Новосибирск: ЗАО «Новополиграфцентр», 2004. – 300 с.

6.   Об опыте консультативно-диагностического центра «Ювента» г. Санкт-Петербурга по организации работы в области охраны репродуктивного здоровья девочек до 18 лет: информационное письмо. – М.: МЗ РФ, 2001. – 30 с.

7.   Клиники, дружественные к подросткам и молодежи в Российской Федерации: инициатива, опыт, результат, сотрудничество, устремленность в будущее / А.А. Корсунский, П.Н. Кротин, А.М. Куликов и др. – М.: ЮНИСЕФ, 2010. – 207 с.

8.   Консультирование подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья: руководство для учреждений, оказывающих медицинскую и консультативную помощь подросткам и молодежи. – М.: Минздравсоцразвития РФ, 2005. – 164 с.

9.   Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. – 1977. – № 196. – P. 129-136.

10.   Borrell-Garrió Fr., Suchman A.L., Epstein R.M. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry // Annals of Family Medicine. – Vol. 2, № 6, November/December. 2004.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9.016:616-053.6+613.956

Куликов А.М., Кротин П.Н. Биопсихосоциальный подход в охране репродуктивного здоровья подростков [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения