РџСЂРµРґС‹РґСѓС‰РёРµ
РІС‹РїСѓСЃРєРё
Р¶СѓСЂРЅР°Р»Р°

2011 в„– 3(8)

2011 в„– 2(7)

2011 в„– 1(6)

2010 в„– 4(5)

Взаимоотношения с клиентом и их влияние на состояние и личность врачей и психологов

Никольская И.М., Маргошина И.Ю. (Санкт-Петербург)

Никольская Ирина Михайловна

– член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

– доктор психологических наук, профессор. Профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Медицинский психолог высшей категории.

E-mail: nikolskaya_mapo@inbox.ru

Маргошина Инна Юрьевна

– кандидат психологических наук, преподаватель Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы (кафедра психологии здоровья и развития).

E-mail:innamargoshina@yandex.ru

Аннотация. В статье с позиции биопсихосоциального подхода и с использованием авторской проективной методики рассмотрена проблема влияния параметров взаимоотношений с клиентом на психофизическое состояние и личность психологов, психотерапевтов и врачей других специальностей. Профессиональные взаимоотношения специалистов с клиентом характеризуются личностной / профессиональной идентичностью, различными эмоциональным фоном, позициями и степенью контакта. В трех сравниваемых группах данные параметры взаимоотношений имеют как общие, так и специфические особенности, оказывая различное влияние на проявления симптомов синдрома эмоционального выгорания, физические жалобы, свойства личности, психологическую защиту и копинг-поведение специалистов.

Ключевые слова: биопсихосоциальный подход, авторская проективная методика, параметры взаимоотношений специалиста с клиентом, синдром эмоционального выгорания, физические жалобы, свойства личности, механизмы психологической защиты, копинг-стратегии.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение

В последние десятилетия одним из ведущих теоретико-методологических принципов медицины и психологии является биопсихосоциальный подход к пониманию здоровья и болезни [26, 27]. Исследования, которые опираются на данный подход, основаны на принципе системности. Задача системного анализа – определить ту группу взаимообусловленных биологических, психологических и социальных факторов, действие которых при необходимости можно изменить, прибегнув к правильному сочетанию различных методов вмешательства.

Биопсихосоциальный подход большое значение придает выстраиванию доверительных и основанных на принципе обратной связи взаимоотношений между врачом / психологом и пациентом / клиентом [30]. Это означает, что постановка правильного диагноза – лишь часть задачи, возложенной на специалиста. Важно, чтобы интерпретация болезни и здоровья учитывала мнение больного, который должен иметь возможность высказывать то, что его беспокоит и что он ожидает от своего помощника.

Более того, такая партнерская «диалогическая» модель предполагает, что существующая в сознании пациента/клиента реальность не просто понимается врачом / психологом, но также совместно создается и корректируется в процессе их общения [28].

Требование относиться к пациенту / клиенту как к личности, которое для специалистов помогающих профессий становится аксиомой, влечет за собой необходимость в их углубленном самопознании. Не разобравшись в себе, можно легко смешать с эмпатией проецирование своих проблем на пациента. Отметим, что саморефлексия, как необходимый элемент профессиональной деятельности психолога-консультанта и врача-психотерапевта, теперь затрагивает и другие виды врачебных специальностей, где присутствует факт обязательного общения с пациентом.

Практическое применение биопсихосоциальной модели на современном этапе развития медицины можно обозначить, как биопсихосоциально ориентированную клиническую практику [24]. Ее фундаментальный принцип – доверие и атмосфера заботы и открытости в отношениях врача с пациентом. Это предусматривает увеличение числа разнообразных навыков, которыми должен овладеть врач в ходе целенаправленного обучения для поддержания ориентированного на пациента стиля общения [12, 15, 19, 22].

Подобно психологу-консультанту, врач должен уметь устанавливать с больным такой контакт, который способствует эффективному лечению. Врач имеет моральное право не только выяснять, что беспокоит пациента, но также предъявлять к нему требования и влиять на его поведение. Врач должен быть способен анализировать собственные эмоции и управлять ими, уметь их выражать, а если это целесообразно – сдерживать их ради поддержания плодотворного диалога с пациентом.

Врачу следует развивать толерантность к неопределенности и интуицию, поскольку практикующему специалисту приходится принимать решения в условиях недостатка информации, а не только точно следовать предписаниям. Компетентность часто проявляется в интуитивных догадках, которые трудно обосновать на строго когнитивном уровне.

Важный навык – умение донести до пациента клиническую информацию в компактной и доступной для его понимания форме, так, чтобы он мог ее усвоить. Известно, что информационная перегрузка ведет к двойному негативному эффекту: непониманию и увеличению эмоциональной дистанции между врачом и пациентом [24].

В свою очередь, все возрастающие требования к навыкам профессионального общения, интенсивное эмоциональное напряжение при взаимодействии с пациентами / клиентами, – могут быть факторами риска ухудшения состояния врачей и психологов как «помогающих» специалистов [1, 2, 20, 23]. Прежде всего, это связано с этическими аспектами деятельности, где последствия вмешательства специалиста в жизнь и внутренний мир клиента трудно переоценить [3, 4, 5, 16].

В связи с этим большое значение приобретают исследования влияния профессиональной деятельности на самочувствие и здоровье врачей и психологов [1, 6, 8, 15, 20 и др.]. Нередко у них выявляют симптомы соматических и нервно-психических расстройств, ведущие к профессиональной деформации [18, 21, 25, 29], высокий уровень эмоционального сгорания с доминированием тревоги и клинической депрессии [7, 10, 11 и др.]. Хроническая усталость часто выражается в виде болей различного характера при доминировании головных и мышечных [9].

Несмотря на то, что специфика профессионального общения – один из значимых аспектов, определяющих самочувствие и настроение врачей и психологов, – влияние параметров взаимоотношений с клиентом на их психосоматическое здоровье изучено недостаточно.

Материалы и методы исследования

Все выше изложенное определило цель исследования – проанализировать особенности взаимоотношений с клиентом и определить их влияние на психофизическое состояние и характеристики личности врачей и психологов [14, 17].

Задачи исследования: 1) разработать проективную рисуночную методику для оценки параметров взаимоотношений в диаде «специалист – клиент»; 2) выявить специфические и общие характеристики взаимоотношений с клиентом у психотерапевтов, психологов и врачей; 3) проанализировать влияние параметров этих взаимоотношений на симптоматику синдрома эмоционального выгорания (СЭВ), физические жалобы, свойства личности, психологическую защиту и копинг-поведение у трех групп специалистов.

Объект исследования: врачи-психотерапевты, психологи и врачи других специальностей, работающие или повышающие квалификацию в учреждениях медицинского и психологического профиля.

Всего обследовано 120 человек. Они разделены на три группы по 40 человек каждая по признаку «взаимоотношения с клиентом»: а) как основной метод терапии и коррекции (врачи-психотерапевты и психологи) и б) как дополнение к терапевтической деятельности (врачи других специальностей).

В 1 группу вошли врачи-психотерапевты, во 2 группу – психологи, в 3 – врачи других специальностей. В настоящей статье мы условно называем врачей-психотерапевтов – «психотерапевтами», врачей других специальностей – «врачами». Термином «клиент» обозначено лицо, получающее помощь специалиста (как медицинскую, так и психологическую).

В качестве методик исследования использовались: авторская проективная рисуночная методика «Мои взаимоотношения с клиентом» (Маргошина И.Ю.); Гиссенский опросник соматических жалоб (Bluher E., Sner G., адаптация Абабкова В.М., Бабина С.М., Исуриной Г.Л.); методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В. Бойко; Гиссенский личностный опросник (Backman D. & Pihter G., адаптация Е.А. Голынкиной); опросник «Индекс жизненного стиля» (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., адаптация Л.И. Вассермана с сотр.); «Опросник способов совладания» (Lasarus R.S., Folkman S., адаптация Т.Л. Крюковой).

Статистическая обработка данных включала анализ средних величин, установление достоверности различий между выборками, факторный анализ, корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ. При статиcтической обработке применялась программа Statistica SPSS.13.0.

Результаты исследования

Для изучения параметров взаимоотношений в диаде «специалист – клиент» И.Ю. Маргошиной разработана проективная рисуночная методика «Мои взаимоотношения с клиентом» [13]. Методика обазируется на интерпретационных положениях рисуночных тестов («Рисунка семьи» Berns R., Kaufmann C. и теста «Автопортрет») и оценивает ролевые позиции; характер контакта, степень партнерства и эмоциональную нагрузку во взаимоотношениях с клиентом.

Приводим краткое описание методики «Мои взаимоотношения с клиентом».

Стимульный материал: чистый лист бумаги (формат А4) и простой карандаш; бланк с вопросами к рисунку.

Задание включает два этапа.

I. Инструкция: «На листе бумаги изобразите себя и клиента, с которым Вы работаете как специалист. Причем изображайте того клиента, образ которого приходит Вам в голову в настоящее время. На рисунке укажите знаками, как вам удобно, где Вы, а где клиент».

II. Инструкция: «Теперь Вам предстоит ответить на вопросы по рисунку. № 1. Кем Вы являетесь для этого клиента? № 2. Кем клиент, как вы думаете, является для Вас? № 3. Какие чувства в данной ситуации у Вас присутствуют? № 4. Какие чувства, как Вы думаете, в данной ситуации присутствуют у клиента?

Интерпретация параметров рисунка учитывает: 1) формальную структуру (позы, высота фигур, расположение фигур специалиста и клиента); 2) содержание (специфику межличностных взаимоотношений специалиста и клиента). На основе оценки рисунков определяют: 1) позиции субъектов взаимодействия; 2) наличие – отсутствие контакта во взаимодействии.

При интерпретации ответов на вопросы выявляют: 1) идентификационную характеристику специалиста, 2) эмоциональную оценку специалистом себя и клиента.

Идентификационная характеристика специалиста определяется по вопросам: 1) Кем Вы являетесь для пациента; 2) Кем пациент является для Вас?

Она представлена следующими параметрами:

1. Роль профессионала (ПРОФ) – профессионально обобщенным акцентом в восприятии себя или клиента (без выделения в нем уникальности, индивидуальности).

2. Роль личности (ЛИЧ) – личностный акцент в восприятии себя или клиента (важна как собственная индивидуальность, так и индивидуальность клиента).

3. Смешение ролей (Проф+Лич) – одинаковое по сумме наличие как личностного, так и профессионального акцентов.

Эмоциональную оценку специалистом себя и клиента (доминанту эмоционального фона) определяют по вопросам: 3) Какие чувства в данной ситуации у Вас присутствуют; 4) Какие чувства, как Вы думаете, в данной ситуации присутствуют у клиента? Она включает параметры:

1. Позитивный эмоциональный фон «+» – положительная эмоциональная оценка себя (С) или клиента (К).

2. Негативный эмоциональный фон «–» – отрицательная эмоциональная оценка себя (С) или клиента (К).

3. Нейтральный эмоциональный фон «0» – эмоционально-нейтральная или закрытая оценка себя (С) или клиента (К). Критерий выделяют, когда специалист избегает ответов на вопросы о чувствах.

Определение доминирующего интерпретационного параметра при интерпретации рисунка и при ответах на вопросы к рисунку осуществляется путем соотношения долей (сумм признаков), входящих в каждый параметр. Расчет производится по формуле:

P=a1+a2+a3…+an,

где Р – параметр; а1, а2, … ,an – признаки параметра. Определяющим является параметр с большей долей.

По завершении проводится интегрированный анализ взаимоотношений специалиста с клиентом путем обобщения результатов интерпретации параметров рисунка и параметров текста.

Прежде чем представить групповой анализ показателей методики, рассмотрим пример, иллюстрирующий характер работы с методикой в индивидуальном аспекте.

Случай Анны

Анна, 37 лет. Врач-психотерапевт, стаж работы 5 лет. Изображая ситуацию работы с клиентом (Рис. 1), нарисовала себя, сидящую за столом (поза сидя), и пациента, стоящего перед нею (поза стоя).

  Рисунок 1. Рисунок врача-психотерапевта «Мои взаимоотношения с клиентом»

По рисунку определяем позицию во взаимоотношениях специалиста с клиентом и характер контакта во взаимоотношениях.

В данном случае выявлена зависимая позиция специалиста. Признаки, ее подтверждающие: специалист сидит, клиент стоит; фигура специалиста расположена ниже фигуры клиента.

Рисунок также отражает сложность контакта (или деструктивный контакт) между специалистом или клиентом. Признаки, его подтверждающие: фигуры изображены в профиль; волосы заштрихованы, имеется стол как «препятствие» между фигурами.

Таким образом, из рисунка следует, что Анна как психотерапевт зависима от клиента, и у нее есть сложности в установлении с ним конструктивных взаимоотношений.

Теперь проанализируем ответы на вопросы методики:

Вопрос 1. Кем Вы являетесь для этого клиента?

Анна: «Врач, который поможет справиться с его проблемами, решить их за него. Если не поможет, то врачом можно будет манипулировать, чтобы все равно добиться своей цели».

Вопрос 2. Кем клиент, как Вы думаете, является для Вас?

Анна: «Больной, который привык манипулировать другими и хочет, чтобы за него решили эту проблему».

Вопрос 3. Какие чувства в данной ситуации у Вас присутствуют?

Анна: «Раздражение, отторжение, жалость, сочувствие, что он все-таки беспомощен».

Вопрос 4. Какие чувства, как Вы думаете, в данной ситуации присутствуют у клиента?

Анна: «Сочувствие, жалость ко мне, что я работаю с такими, как он, и каждый день выслушиваю подобное. И восхищается мной».

При помощи контент-анализа содержания ответов на вопросы № 1 и № 2 определяем доминирующую идентификационную характеристику специалиста – роль профессионала (ПРОФ). Она представлена следующими параметрами: врач (1), врачом (2), больной (3). Общая сумма определений (∑) по данному параметру кратна «3».

По остальным интерпретационным параметрам определений не обнаружено.

Таким образом, доминирующая идентификация у Анны как психотерапевта – профессиональная.

При помощи контент-анализа содержания ответов на вопросы № 3 и № 4 определяем доминирующий эмоциональный фон (оценку) отдельно для специалиста и для клиента.

Специалист (С)

Позитивный Эмоциональный фон «+»: жалость (1), сочувствие (2), он (клиент) беспомощен (3). Общая сумма положительных определений (∑), относящихся к специалисту, равна «3».

Негативный Эмоциональный фон «-»: раздражение (1), отторжение (2). Общая сумма отрицательных определений (∑), относящихся к специалисту, равна «2».

По соотношению долей эмоциональных фонов «+» и «–», которые соотносятся как 3/2, определяем, что у Анны как специалиста преобладает положительный эмоциональный фон и она склонна позитивно оценивать себя во взаимоотношениях с клиентом – «C+».

Клиент (К)

Позитивный Эмоциональный фон «+»: жалость ко мне (1), сочувствие (2), восхищается мной (3). Общая сумма положительных определений (∑), относящихся к клиенту, равна «3». Другой эмоциональный фон здесь не представлен и, таким образом, большую сумму балов (∑=3) набирают положительные определения («+»). Это означает, что клиент Анной, как специалистом, также определен позитивно – «К+&raquo;.

Следовательно, диада «специалист-клиент» здесь представлена позитивным эмоциональным фоном: «C+К+».

По совокупности выделенных параметров интерпретация рисунка и текста (ответов на вопросы по рисунку) будет выглядеть следующим образом.

Для Анны, как для специалиста, важна профессиональная идентификация во взаимоотношениях с клиентом, которая позволяет разграничивать статусные роли. Анна в роли психотерапевта склонна позитивно относиться к себе и к клиенту. Однако позиция в отношениях с клиентом у нее зависимая, имеются сложности контакта.

Подобное соотнесение интерпретаций параметров рисунка и текста позволяет выявить у психотерапевта наличие бессознательных реакций в оценках себя и клиента, которые могут затруднять конструктивные взаимоотношения. В частности, эти реакции связаны с неадекватностью соотношений следующих параметров: конфликта, зависимой позиции и позитивного отношения к себе и к клиенту.

Результаты сравнительного изучения особенностей взаимоотношений с клиентом у психотерапевтов, психологов и врачей с помощью проективной рисуночной методики «Мои взаимоотношения с клиентом» отражены на рисунке 2.

Условные обозначения:

Проф — профессиональная идентификация;

Лич — личностная идентификация;

С+К+ — позитивное эмоциональное отношение к себе и клиенту;

С–К– — негативное эмоциональное отношение к себе и к клиенту;

С0К0 — эмоционально нейтральное отношение к себе и к клиенту;

С+К– — позитивное отношение к себе и негативное отношение к клиенту;

домин — доминирующая позиция;

завис — зависимая позиция;

партнер — партнерская позиция;

контакт — контакт с клиентом (конструктивный контакт);

конфликт — конфликт с клиентом (деструктивный контакт).

Рисунок 2. Частота представленности различных параметров взаимоотношений с клиентом на рисунках психотерапевтов, психологов и врачей

Обнаружено, что у большей доли психотерапевтов и врачей схожие профили взаимоотношений с клиентом. Имеют место профессиональная идентификация, позитивная эмоциональная оценка себя и клиента; доминирующая позиция, конфликт в отношениях.

У психологов во взаимоотношениях с клиентом чаще проявляются: личностная идентификация, позитивная оценка себя и клиента, доминирующая позиция и наличие контакта.

Сравнительный анализ выявил статистически значимые различия по специфике взаимоотношений с клиентом в трех группах специалистов (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты сравнения параметров взаимоотношений с клиентом в трех группах специалистов

Согласно данным таблицы, психологи значимо отличаются от психотерапевтов и врачей в стремлении к расширению контакта с клиентом от диады «специалист-клиент» (профессиональная идентификация), до диады «человек-человек» (личностная идентификация). В отличие от психологов, специалисты других групп склонны колебаться в эмоциональных оценках себя и клиента: врачам свойственно негативно относиться к себе и к клиенту, психотерапевты при положительном отношении к себе испытывают негативные эмоции к клиенту.

Значимых различий по характеру контакта в отношениях с клиентом при сравнительном анализе не выявлено. Однако внутригрупповые оценки показали, что большие доли врачей и психотерапевтов склонны конфликтовать с клиентом, тогда как для психологов в равной степени свойственно как конфликтовать, так и выстраивать с клиентом конструктивное взаимодействие.

Вычисление внутрикорреляционных взаимосвязей между параметрами методики обнаружило следующее.

В группе психотерапевтов (табл. 2) имеется обратная корреляция между профессиональной и личностной идентификацией (р≤0,01). При этом параметр позитивной оценки себя и негативной – клиента (р≤0,05) и занятие доминирующей позиции по отношению к клиенту (р≤0,01) положительно взаимосвязаны с тенденцией к профессиональной идентификации. Стремление позитивно оценивать себя и клиента взаимосвязано с налаживанием контакта, а также с уменьшением тенденции негативно относиться к клиенту (С+К–) или исключать эмоции в общении (С0К0) (р≤0,01). Контакт психотерапевтов с клиентом также взаимосвязан с их тенденцией занимать зависимую позицию в общении (р≤0,01). Доминирующая позиция уменьшает использование психотерапевтами зависимой и партнерской позиций (р≤0,01). А партнерскую позицию психотерапевты стараются создать при наличии негативной оценки себя и клиента (р≤0,05).

Таблица 2.

Внутрикорреляционные взаимосвязи параметров методики «Мои взаимоотношения с клиентом» у психотерапевтов

* – уровень значимости различий при р≤0,01; остальные обозначения – как на рис. 2.

У психологов (табл. 3) усиление личностной идентификации взаимосвязано с ослаблением тенденции к принятию роли профессионала (р≤0,01). Позитивная оценка себя и клиента взаимосвязана со снижением эмоционального фона в оценке себя и клиента (р≤0,01) вплоть до исключения эмоций (р≤0,01).

Интересно, что как позитивное оценивание себя и клиента, так и негативное оценивание себя и клиента психологами взаимосвязаны с их тенденцией избегать в отношениях зависимой позиции (р≤0,01).

Установление контакта с клиентом прямо коррелирует с исключением эмоций в общении (р≤0,05), а также с уходом от отрицательного эмоционального фона в оценке себя и клиента (р≤0,05) и стремлением занять партнерскую позицию (р≤0,01). Конфликт взаимосвязан с тенденцией отхода от партнерства (р≤0,05) и переходом к доминированию (р≤0,05).

Таблица 3.

Внутрикорреляционные взаимосвязи параметров методики «Мои взаимоотношения с клиентом» у психологов

* – уровень значимости различий при р≤0,01; остальные обозначения – как на рис. 2.

Для врачей (табл. 4) усиление профессиональной роли взаимосвязано с ослаблением учета специфики личностных качеств у себя и клиента (р≤0,01). Стремление позитивно оценивать себя и клиента взаимосвязано с уменьшением тенденции к снижению эмоциональной оценки себя и клиента (р≤0,01). Стремление конструктивно контактировать с клиентом положительно взаимосвязано с партнерской позицией в отношениях (р≤0,01) и отрицательно – с конфликтом (р≤0,01), доминирующей позицией (р≤0,01), а также с тенденцией позитивно оценивать себя и негативно – клиента (р≤0,05). У врачей доминирующая позиция взаимосвязана со снижением выраженности зависимой (р≤0,01) и партнерской позиций (р≤0,01) в общении с клиентом.

Таблица 4.

Внутрикорреляционные взаимосвязи параметров методики «Мои взаимоотношения с клиентом» у врачей

* – уровень значимости различий при р≤0,01; остальные обозначения – как на рис. 2.

Факторный анализ параметров методики по каждой из трех групп специалистов обнаружил, что во всех исследованных группах имеется сходная группировка признаков по четырем факторам. В связи с этим для дальнейшего анализа была использована объединенная выборка (табл. 5).

Таблица 5.

Факторная структура шкал методики поcле варимакс-вращения для всей выборки испытуемых (n=120)

Условные обозначения – как на рис. 2.

Четыре выделенных фактора были определены следующим образом.

I фактор «степень контакта» (21%) включает параметры стремление к эмоциональному контакту (0,961448) и наличие конфликта во взаимоотношениях (-0,95473).

II фактор «профессиональная идентификация» (18,6%) включает параметры: профессиональный акцент (ПРОФ) (0,979403) и личностный акцент (ЛИЧ) (-0,97562) в восприятии себя и клиента.

III фактор «степень равноправия во взаимоотношениях» (15%) включает параметры: доминирующая позиция (-0,85414) и партнерская позиция (0,673901) во взаимоотношениях с клиентом.

IV фактор «степень эмоциональности во взаимоотношениях» (13%) включает параметры: положительная эмоциональная оценка себя и клиента (-0,91945); эмоционально-нейтральная оценка себя и клиента (0,542871) во взаимоотношениях.

Можно видеть, что четыре выявленных фактора отражают общие характеристики взаимоотношений трех групп специалистов с их клиентами: опору на профессиональную роль, стремление формализировать контакт путем избегания чрезмерной эмоциональной включенности на фоне положительного отношения к клиенту и к себе, а также на основе партнерских равноправных отношений.

Для изучения влияния параметров взаимоотношений с клиентом на симптоматику СЭВ, физические жалобы, социально-психологические свойства личности, выраженность механизмов психологической защиты и частоту использования копинг-стратегий у трех групп специалистов был использован однофакторный дисперсионный анализ.

У психотерапевтов профессиональная идентификация во взаимоотношениях уменьшает симптоматику фаз СЭВ Напряжение и Истощение, особенно деперсонализацию, тревогу и депрессию (p≤0,05), а личностная идентификация, наоборот, усиливает данную симптоматику (связи при p≤0,05 и при p≤0,01).

Позитивная оценка специалистом себя, как при негативном так и при позитивном отношении к клиенту, ослабляет симптомы фаз Напряжение (p≤0,05) и Резистенция (p≤0,01). Негативный эмоциональный фон, избегание эмоций в общении, наоборот усиливают симптомы фазы Резистенция, в том числе, экономию эмоций (p≤0,01).

Доминирующая позиция во взаимоотношениях ослабляет симптомы фазы Напряжение (p≤0,01), однако усиливает эмоционально-нравственную дезориентацию в фазе Резистенция (p≤0,05). Зависимая позиция в отношениях с клиентом усиливает симптомы фаз Напряжение (p≤0,05) и Истощение (p≤0,01).

Влияние особенностей взаимоотношений с клиентом на физические жалобы в группе психотерапевтов прослежено не было. Относительно влияния параметров общения с клиентом на характеристики их личности можно отметить следующее.

Профессиональная идентификация у психотерапевтов влияет на снижение контроля над собой (p≤0,01), личностная идентификация – на повышение настроения и открытости (p≤0,05). Отрицательная эмоциональная оценка себя и клиента взаимосвязана с активизацией желания вновь получить социальное одобрение у окружающих (p≤0,01). Партнерство снижает проявления властолюбия, желания настоять на своем (p≤0,05).

Доминирующая позиция психотерапевтов в отношениях ослабляет защитную компенсацию (p≤0,05), а конфликт с клиентом – снижает выраженность подавления и проекции (p≤0,05).

Исключение эмоций во взаимоотношениях с клиентом усиливает использование психотерапевтами копинг-стратегии самоконтроля (p≤0,05), а контакт с клиентом – стратегии планирования решения проблем (p≤0,05). Зависимая позиция в отношениях снижает частоту использования стратегии дистанцирование (p≤0,05).

У психологов профессиональная идентификация в отношениях усиливает симптом СЭВ переживание травмирующих обстоятельств фазы Напряжение (p≤0,05), а личностная идентификация, наоборот, его ослабляет (p≤0,05).

Позитивная эмоциональная оценка себя и клиента усиливает проявление симптома переживание травмирующих обстоятельств (p≤0,05), на ослабление которого влияет исключение эмоций в общении (p≤0,01). Наличие контакта уменьшает симптоматику фазы Истощение и усиливает симптом загнанность в клетку фазы Напряжение. Переменная конфликта оказывает противоположное влияние на эти симптомы (p≤0,05).

На снижение выраженности физических жалоб влияют контакт (уменьшает ревматические жалобы, p≤0,05) и позитивная эмоциональная оценка себя и клиента (уменьшает жалобы на истощение p≤0,05). Переменная конфликта, наоборот, усиливает жалобы ревматического характера (p≤0,05).

У психологов отрицательная эмоциональная оценка себя и клиента, зависимая позиция во взаимоотношениях отрицательно влияют на социальные способности (p≤0,05), а контакт, наоборот способствует их улучшению (p≤0,01). Зависимая позиция также снижает открытость личности, а конфликт – тенденцию к властолюбию (p≤0,05).

Контакт и партнерство в общении психологов с клиентом ослабляют выраженность защитного замещения (p≤0,05), а зависимая позиция, напротив, усиливает замещение и компенсацию (p≤0,05). Доминирующая позиция снижает выраженность реактивного образования (p≤0,01), а партнерская – интеллектуализации (p≤0,05).

Исключение эмоций в общении психологов с клиентом и партнерская позиция уменьшают частоту использования копинг-стратегии принятие ответственности (p≤0,05), а партнерство – частоту планирования решения проблем (p≤0,01).

У врачей позитивная оценка себя и клиента ослабляет выраженность симптома СЭВ фиксация на травмирующих обстоятельствах (p≤0,05), а позитивная оценка себя и отрицательная – клиента ослабляет симптом неудовлетворенность собой (p≤0,05).

Зависимая позиция усиливает желудочные жалобы (p≤0,05).

Партнерство в отношениях снижает настроение и тенденцию к контролю над собой (p≤0,05).

У врачей партнерство (p≤0,05) и контакт (p≤0,01) усиливают защиту по типу реактивного образования. Контакт влияет на снижение выраженности отрицания, а конфликт – на его усиление (при p≤0,05).

Влияния параметров взаимоотношений с клиентом на копинг-стратегии у врачей обнаружено не было.

Обсуждение результатов

Параметры взаимоотношений с клиентом и показатели психофизического и личностного статуса у каждой исследованной группы специалистов имеют свои особенности.

Психотерапевты стремятся занять доминирующую позицию во взаимоотношениях, определяя себя как профессионала, знающего, как помочь клиенту. Такая позиция снижает выраженность тенденции к личностным (и, значит, «непрофессиональным») взаимоотношениям, предполагающим учет индивидуальности партнера по общению.

Эмоциональное состояние психотерапевтов во взаимоотношениях характеризуется уверенностью в себе, что проявляется в их позитивных оценках себя и клиента и в целом взаимосвязано с налаживанием конструктивного контакта. Однако в их реальном общении в большей части случаев присутствует не контакт с клиентом, а конфликт. Конфликт может быть обусловлен доминирующей позицией психотерапевтов, отрицательно коррелирующей с конструктивными взаимоотношениями.

Опора на профессиональную роль во взаимоотношениях и положительная самооценка, по-видимому, играют защитную роль в плане сохранения психосоматического здоровья психотерапевтов. Наличие этих показателей препятствует возникновению таких симптомов СЭВ, как: нарушение самоощущения (деперсонализация); тревога и депрессия; психосоматические и психовегетативные расстройства; экономия эмоций и тенденция нарушать профессиональную этику. Этот факт подтверждается также тем, что профессиональный статус у психотерапевтов в сочетании с гибкостью позиций в отношениях (от доминирования до партнерства) снижает функцию личностного контроля, то есть препятствует развитию у них излишней педантичности и фанатичного отношения к делу, что может стать фактором риска профессионального выгорания.

В то же время зависимая позиция во взаимоотношениях с клиентом и личностный подход, наоборот, выступают стимулом для развития у психотерапевтов проявлений СЭВ.

Характерная для психотерапевтов доминирующая позиция в общении с клиентом ослабляет включение психологического механизма компенсации, проявляющегося в установках на серьезную работу над собой, преодоление трудностей и достижение высоких результатов в деятельности как попытке защиты от комплекса неполноценности. Конфликт с клиентом ослабляет защитное подавление, направленное на сдерживание эмоции страха, проявления которого неприемлемы для позитивного самовосприятия, и механизм проекции, уменьшающей требования и критическое отношение к себе, и наоборот увеличивающей требования и обвинения в адрес других.

Тенденция психотерапевта быть беспристрастным в общении с клиентом усиливает копинг-стратегию самоконтроля, которая направлена на сознательное регулирование своих чувств и действий. Стремление к конструктивному контакту с клиентом увеличивает частоту использования стратегии паланирования решение проблем. В то же время, нахождение в зависимой позиции ведет к использованию дистанцирования. Но, поскольку, эта позиция данным специалистам мало свойственна, то укажем, что психотерапевты обладают достаточными копинг-ресурсами для преодоления стресса, как аналитическим путем, так и посредством регулирования своих чувств и эмоций.

Для психологов более предпочтительно учитывать в процессе общения с клиентом его индивидуальность и уникальность, что вовсе не мешает им занимать доминирующую покровительственную позицию. Психологи уверены в себе и положительно оценивают клиента, что в целом позволяет им легче, чем психотерапевтам и врачам, устанавливать конструктивный контакт. Наличие эмоций во взаимоотношениях с клиентом позволяет психологам не попадать в зависимость. Что же касается доминирующей позиции в общении, также ими используемой, то она создает риск перехода взаимоотношений в конфликтную область. Несмотря на то, что большие эмоциональные и когнитивные затраты, характерные для основанного на положительном эмоциональном отношении к себе и клиенту контакте запускают симптоматику начальной фазы СЭВ Напряжение, симптомы последующих фаз СЭВ для психологов не характерны. Данный факт подтверждается также тем, что контакт с клиентом и положительное отношение к нему и к себе способствует отсутствию у психологов физических жалоб и жалоб на потерю жизненной энергии, которые в рамках СЭВ проявляются на фазе Истощение.

Контакт с клиентом, положительное отношение к себе и к нему определяет проявление у психологов активности, общительности, способности переживать и открыто выражать чувства, учитывать точку зрения другого, не стремиться к власти. Напротив, зависимая позиция в общении или конфликтные взаимоотношения с клиентом препятствуют проявлению таких особенностей личности.

Характер взаимоотношений психологов с клиентом также определяет активность их психологической защиты и копинг-поведения. Контакт и партнерство с клиентом без зависимой позиции помогают психологу не скрывать агрессивные тенденции, свойственные для замещения, не использовать оправдания, характерные для интеллектуализации, а, наоборот, быть открытым с клиентом и выражать в общении с ним как положительные так и отрицательные эмоции. Также конструктивной оказывается и доминирующая позиция, которая уменьшает выраженность реактивного образования – озабоченность приличиями и морализаторство. Это означает, что психолог может свободно разбираться как в своих подавленных инстинктах, так и в тех переживаниях клиента, которые могут касаться вопросов сексуальности и отношений между полами, что весьма затруднительно сделать при включении защитного реактивного образования.

В целом присутствие эмоций в общении активизируют у психолога копинг-стратегию принятия ответственности, благодаря чему он может признавать свои профессиональные ошибки во взаимоотношениях и стремиться их разрешать. Позиция партнерства позволяет уменьшить сложности во взаимодействии с клиентом, а, значит, и необходимость использовать стратегию планирования решения проблем, при которой основное внимание надо уделять построению конструктивных взаимоотношений с клиентом, при этом на работу непосредственно с его запросом остается мало времени.

Врачи строят свои взаимоотношения с клиентом с профессиональных позиций. Они склонны доминировать, устанавливать жесткие рамки в общении, что прямо взаимосвязано с конфликтными отношениями и отрицательными оценками себя и клиента. Все это препятствует конструктивному контакту, возможному при партнерской позиции, а также при опоре на позитивный эмоциональный фон во взаимоотношениях. Можно предположить, что включение положительных эмоций в общение врачами может восприниматься как опасность, поскольку в этом случае у них актуализируется симптом СЭВ - фиксация на травмирующих обстоятельствах. Партнерство и контакт с клиентом снижают у врачей самооценку и усиливают проявление защиты по типу реактивного образования – морализаторство и озабоченность приличиями.

Конструктивный контакт с клиентом может быть опасен для врача в связи с активизацией защитного отрицания, ведущего к игнорированию потенциально тревожной информации. Зависимая позиция в общении с клиентом для врачей также неприемлема, поскольку она может обострять желудочные жалобы, представляющие собой своеобразный соматический индикатор сдерживаемой агрессии.

Заключение

Подводя итоги, отметим, что полученные нами результаты исследования параметров взаимоотношений специалистов в области медицины и психологии с клиентами расширяют и уточняют представления о специфике их профессионального общения и, тем самым, вносят существенный вклад в биопсихосоциально ориентированную клиническую практику. Обнаруженное влияние параметров взаимоотношений с клиентом на проявления симптоматики СЭВ, физические жалобы и характеристики личности врачей и психологов представляет собой важную информацию для понимания состояния их здоровья и специфики самочувствия в ситуации профессионального взаимодействия.

Материалы исследования могут быть использованы при подготовке и тематическом усовершенствовании врачей и психологов; при проведении психопрофилактических мероприятий по преодолению риска ухудшения их психосоматического здоровья и профессиональной деформации.

Выводы

1.  Разработанная и апробированная в исследовании авторская проективная методика «Мои взаимоотношения с клиентом» позволяет качественно и количественно оценивать параметры взаимоотношений специалистов в области медицины и психологии с клиентом: ролевую идентификацию, эмоциональный фон, позиции, наличие – отсутствие контакта во взаимоотношениях.

2.  У всех специалистов имеются взаимосвязи в выборе ролей, доминанте эмоционального фона и использовании определенной позиции во взаимоотношениях, состоящие в том, что конкретная роль, эмоциональный настрой, позиция снижает тенденцию использования других ролей, эмоций, позиций. Позитивное отношение к себе и клиенту у всех специалистов положительно взаимосвязано с партнерской позицией и наличием контакта и отрицательно – с доминирующей позицией и негативным фоном в отношениях.

3.  Взаимоотношения психотерапевтов и врачей с клиентами характеризует профессиональная идентификация, позитивная эмоциональная оценка себя и клиента; доминирующая позиция, сложность контакта. При этом для врачей характерна тенденция негативно (критично) относится к себе и к клиенту, а психотерапевты при положительном отношении к себе могут негативно относиться к клиенту. Для психологов, в отличие от других групп, больше свойственна личностная идентификация во взаимоотношениях, позитивный настрой в оценке себя и клиента и проявление тенденции к конструктивному контакту.

4.  По данным факторного анализа общими характеристиками взаимодействия трех групп специалистов с клиентами являются опора на профессиональную роль и стремление формализировать контакт путем избегания чрезмерной эмоциональной включенности в общение на фоне положительного отношения к себе, к клиенту и на основе партнерских взаимоотношений.

5.  Параметры взаимоотношений с клиентом оказывают влияние на проявления симптоматики СЭВ, физические жалобы, свойства личности, психологическую защиту и копинг-поведение специалистов, которое имеет свою специфику в каждой из трех исследованных групп.

Литература

Абрамова Г.С., Юдич Ю.А. Психология в медицине. – М.: Медицина, 1998. – 236 с.

Александров А.А., Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д. Современные формы подготовки и усовершенствования врачей в области психотерапии: медицинские рекомендации. – СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1990. – 304 с.

Ананьев Б.Г. Психология и проблемы человекознания.– Москва-Воронеж: НПО МОДЭК, 1996. – 278 с.

Ананьев В.А. Психология здоровья. Книга 1. – СПб.: Речь, 2006. – 384 с.

Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми. Учебное пособие под ред. Эйдемиллера Э.Г., Винокура В.А., Кулакова С.А., Кремлевой О.В., Токарева Н.А., Токаревой Л.А.. – СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998. – 83 с.

Безносов С.П. Профессиональная деформация личности. – СПб.: Речь, 2004. – 272 с.

Богданова М.В. Рефлексия психологической защиты в профессиональной деятельности медицинского психолога. – Тюмень: ТюмГУ, 2003. – С. 12.

Вачков И.В., Гриншпун И.Б., Пряжников Н.С. Введение в профессию психолог. – М.: Московский психолого-социальный институт, Воронеж: МОДЭК, 2002. – 464 с.

Винокур, В.А., Рыбина О.В. Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального «выгорания» у врачей. // Врачебные ведомости, 2004. – № 1. – С. 73-75.

Елдышова О.А. Профессиональное выгорание в помогающих профессиях. // Роль служб экстренной психологической помощи по телефону в решении проблемы сиротства в России. // I Международная конференция детских телефонов доверия 17–18 ноября 2006 г. // Сборник статей выступлений. – Москва, 2006. – С. 38-41.

Кайбышев В.Г. Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей. // Медицина труда и промышленная экология, 2005. – № 7. – С. 30-34.

Кожухарь Г.С. Проблема толерантности в межличностном общении. // Вопросы психологии, 2006. – № 2. – С. 3-12.

Маргошина И.Ю. Проективная методика «Взаимодействие с клиентом» // Психотерапия (научно-практический журнал). – 2008. – № 2 (62) – февраль. – С. 20-24.

Маргошина И.Ю., Никольская И.М. Показатели психосоматического здоровья врачей и психологов в контексте их взаимоотношений с клиентами // Актуальные аспекты психосоматики в общемедицинской практике: конференция IX, Санкт-Петербург, 18 ноября 2009 г. / Под общей редакцией В.И. Мазурова. – СПб.: Издательство СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. – С. 50-53.

Маркова А.К. Психология профессионализма. – М.: РАГС, 1996. – 554 с.

Мясищев В.Н. Личность и неврозы. –Л.: ЛГУ, 1960. – 81 с.

Никольская И.М., Маргошина И.Ю. Особенности личности и психофизического состояния врачей в контексте их взаимодействия с пациентами // Практическая медицина. Научно-практический рецензируемый журнал. Психиатрия // Неврология. – 2009. – № 6 (38). – С. 51-56.

Рыбина О.В., Голышева В.А. Клинико-психологические характеристики профессионального стресса у врачей-психиатров. // Материалы научной сессии. – Пермь-Ижевск, 2004. – С. 224-226.

Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. (Sandler G., Holder A.) Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. – М.: Смысл, 1995. – 224 с.

Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. –Л.: Медицина, 1984. – 182 с.

Трунов Д.О. О профессиональной деформации практического психолога // Психологическая газета, 1998. – № 1. – С. 12-13.

Харди И. (Hardy I.) Врач, сестра, больной. Психология работы с больным. – Будапешт: Издательство Академии Наук Венгрии, 1988. – 340 с.

Ясько Б.А. Психология личности и труда врача. Курс лекций. – М.: Медицина, 2005. – 81 с.

Borrell-Garrió Fr., Suchman A. L., Epstein R. M.. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry // Annals of Family Medicine. – Vol. 2, № 6, November/December. 2004.

Crane M. Why burn-out doctors get suet more often. // Medical Economics, 1988. – vol. 75 (10). – P. 210-212.

Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. – P. 129-136.

Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model // The American Journal of Psychiatry. May 1980. Vol. 137. P. 535-544. Epstein R. M. Mindful Practice in Action (II): Cultivating Habits of Mind // Families, Systems and Health. 2003. Vol. 21. P. 11-17.

Jones A. H. Narrative Based Medicine: Narrative in Medical Ethics // British Medical Journal. Jan. 1999. Vol. 318. P. 253-256.

Kahill S. Interventions for burnout in the helping professions: A review of the emperical evidence. // Canadian Journal of counseling review, 1988. – V. 22 (3). – Р. 310-342.

Putnam S. S., Lipkin M. The patient-centered interview: Research Support // The Medical Interview. New York: Springer-Verl., 1995.

Ссылка для цитирования

Никольская И.М., Маргошина И.Ю. Взаимоотношения с клиентом и их влияние на состояние и личность врачей и психологов. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 4. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

В начало страницы