На
правах рукописи
УДК
616.891.4 – 053.7
Шадрина
Ирина Владимировна
Период
отдаленных последствий
ожоговой
болезни у детей и подростков:
клиника
и динамика психических расстройств,
лечение,
реабилитация
14.00.18
– психиатрия
Автореферат
диссертации на
соискание ученой степени
доктора медицинских
наук
Москва 2003
Работа
выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного
образования.
Научный
консультант:
доктор
медицинских наук Иовчук Н. М.
Официальные
оппоненты:
доктор
медицинских наук ГИНДИКИН В. Я.
доктор
медицинских наук, профессор ПОЛИЩУК Ю. И.
доктор
медицинских наук, профессор ШЕВЧЕНКО Ю. С.
Ведущая
организация
Санкт-Петербургский
научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева.
Защита
состоится 26.02 2003 г. В 14-00 часов
на
заседании диссертационного Д 208.044.01 совета при Московском НИИ психиатрии
МЗ РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, 3
С
диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ
РФ.
Автореферат
разослан
Ученый
секретарь диссертационного совета,
кандидат
медицинских наук ДОВЖЕНКО Т. В.
1
Общая
характеристика работы
Актуальность
исследования.
Термические поражения, ожоговая болезнь и ее последствия являются серьезной
медицинской, социальной и экономической проблемой. Это обусловлено тем, что в
последние десятилетия происходит рост ожогового травматизма за счет
техногенных катастроф, стихийных бедствий, военных действий, терроризма. В
соответствии с данными отечественной и зарубежной литературы, в мире ежегодно
происходит свыше 40 катастроф, влекущих за собой экологические проблемы,
гибель и травматизм людей (Александровский Ю.А. 1989; Краснов В.Н.,1993).
Наиболее тяжело пораженными при этом являются обожженные (Artursson G.,1989;
Федоров В.Д., Сологуб В.К.,1990; Алексеев А.А.,2001). Дети и подростки
составляют 25% от общего числа жертв. В России ожоги ежедневно получают 40
человек, большая половина из них - дети. Таким образом, проблема ожоговой
болезни и ее последствий у детей и подростков является одной из актуальных в
современном здравоохранении.
Психолого-психиатрические
аспекты ожоговой травмы и ее последствий у детей и подростков практически не
привлекают внимания специалистов. В результате недостаточной изученности
этой проблемы происходит механический перенос закономерностей течения ожоговой
болезни у взрослых в детскую и подростковую клинику. Недостаточно изученными
и неразработанными остаются вопросы психокоррекционной тактики, особенно
применительно к детям и подросткам. Отсутствует система пролонгированной
психокоррекции, подразумевающая воздействие не только на пострадавшего, но и
на его микросоциальное окружение. В России нет специальных социальных
институтов, осуществляющих психолого-социальную адаптацию пострадавших. Из
этого следует, что изучение психопатологических особенностей психических нарушений
в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков
является весьма актуальным.
Целью
исследования являлось
сравнительное изучение динамики и исходов психических нарушений в периоде
отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков с учетом особенностей
термического поражения, преморбидных особенностей и ситуации получения
травмы; разработка на этой основе эффективных методов лечения, профилактики
и реабилитации.
Исходя
из основной цели были сформулированы следующие задачи:
1.
Выявление закономерностей формирования психопатологических расстройств
периода отдаленных последствий ожоговой болезни.
2.
Выявление основных вариантов психопатологических расстройств и сравнительное
изучение их у пострадавших с различными исходами ожоговой болезни (с
наличием косметического дефекта и без такового).
3.
Определение феноменологии психопатологических расстройств с учетом их
динамики и возрастных особенностей.
4.
Выявление основных факторов, влияющих на формирование и прогноз
психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой
болезни.
5.
Разработка системы психотерапевтической коррекции применительно к периоду
отдаленных последствий ожоговой болезни.
6.
Соотнесение разработанной системы психокоррекции с задачами
восстановительного лечения, реабилитации, вторичной и третичной
профилактики.
Научная
новизна. Впервые доказано
наличие периода отдаленных последствий ожоговой болезни; изучены
психопатологические расстройства в этом периоде; выявлены их общеклинические
и психопатологические предикторы. Доказано, что нервно-психические нарушения
имеют место даже при отсутствии косметических дефектов; их природа
многофакторна; они являются преимущественно стресс-провоцированными, но не
исключительно психогенными. Психопатологические расстройства периода отдаленных
последствий ожоговой болезни проявляются невротической, психовегетативной и
личностной симптоматикой, а также энцефалопатией. В результате
статистического анализа обнаружились корреляционные связи выявленных
психопатологических расстройств с возрастом пострадавших, периодом
пубертатного криза, преморбидной резидуально-органической церебральной недостаточностью,
тяжестью термического поражения, длительностью лечения в стационаре,
лейкоцитарным индексом интоксикации, напряжением кислорода (гипоксией),
косметическими дефектами видимых частей тела. По результатам клинического и
экспериментально-психологического исследований была установлена возможность
формирования сверхценного комплекса физического дефекта у пострадавших с
косметическими дефектами видимых частей тела ("комплекс
Квазимодо"). Расширена типология психогенных патологических
формирований. Выявлены психогенные патологические формирования, которые
развиваются у пострадавших подростков независимо от наличия или отсутствия у
них послеожоговых косметических дефектов. У пострадавших без косметических дефектов
эти расстройства соответствуют общепринятым в психиатрии психогенным
патологическим формированиям (Ковалев В.В., 1986). У пострадавших с
косметическими дефектами видимых частей тела эти проявления не укладывались в
рамки классического патологического формирования. Особую значимость в развитии
психопатологических расстройств приобретало нарушение социальных контактов,
обусловленное, с одной стороны, осознанием своей физической
непривлекательности, с другой,- депривационными тенденциями общества. Таким
образом, впервые был выделен депривационный тип психогенного патологического
формирования со сверхценным комплексом физического дефекта. Предложена
патогенетическая классификация ожоговых энцефалопатий. Выявлены их исходы в
виде психоорганического синдрома и судорожных расстройств. По результатам
проведенного исследования был сделан вывод о необходимости обязательного
психиатрического наблюдения детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь,
до окончания пубертата. Доказана необходимость отнесения пострадавших к
"группе риска" по пограничным нервно-психическим расстройствам, что
позволит более эффективно решать проблемы их реабилитации и
социально-психологической адаптации. Разработана система трехэтапной
психотерапевтической коррекции, обеспечивающая оказание пролонгированной
помощи пострадавшим и их семьям на всех стадиях ожоговой болезни и в периоде
ее отдаленных последствий. Задачи лечения, реабилитации и адаптации
обожженных возлагаются на психосоциальную службу ожогового центра,
"Положение" о которой разработано в результате настоящего
исследования.
Внедрение
результатов в практику. Полученные
результаты внедрены в практическую работу Челябинского областного ожогового
центра. Подготовлены врачи-психиатры для работы в ожоговых центрах и
оказания амбулаторной помощи лицам, перенесшим ожоговую болезнь. Новые
теоретические и клинические положения об ожоговой болезни и ее последствиях
внедрены в педагогический и консультативный процесс кафедры психиатрии,
психотерапии и медицинской психологии Уральской Государственной медицинской
академии дополнительного образования. Для врачей практического
здравоохранения разработаны методические рекомендации по работе с детьми и
подростками, перенесшими ожоговую болезнь.
Публикации
и апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на Пленуме
правления Всесоюзного научного общества психиатров "Актуальные проблемы
соматопсихиатрии и психосоматики" (1990), Всероссийской конференции
"Актуальные вопросы медицины катастроф" (1990), Международной
конференции "Медицина катастроф" (1990), Международном симпозиуме
"Медико-психологические проблемы стихийных бедствий и катастроф"
(1990), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы комбустиологии,
реаниматологии и экстремальной медицины" (1996), YI съезде травматологов и ортопедов России
(1997). По материалам диссертации опубликовано 32 статьи и монография.
Список приводится в конце автореферата.
Диссертационная
работа апробирована на заседании кафедры психиатрии, психотерапии и
медицинской психологии Уральской Государственной медицинской академии
дополнительного образования в присутствии членов медицинского совета
Челябинского областного ожогового центра. Тема и план диссертационной работы
были утверждены на проблемной комиссии "Клинико-патогенетические
проблемы психиатрии" Московского научно-исследовательского института
психиатрии МЗ РФ. Апробация прошла на проблемной комиссии
"Клинико-психологические проблемы детского и подросткового
возраста" Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ
РФ.
Объем
и структура работы.
Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста, состоит из
введения, шести глав с обзором литературы, характеристикой клинического
материала и методов исследования, результатами исследования, заключением,
выводами и приложением. Библиографический указатель содержит 327 источников
(205 работ отечественных и 122 зарубежных авторов). Приведены 7 историй
болезни, 24 таблицы, 7 диаграмм.
Клинический
материал и методы исследования
Работа
выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного
образования на базе Челябинского областного ожогового центра.
Критериями
отбора клинического материала являлись: достоверно установленный в ожоговом
центре диагноз ожоговой болезни; возможность достаточно полного
клинического, динамического и катамнестического наблюдения; возраст от 1 до 17
лет. Все пострадавшие наблюдались от начала заболевания, что позволяло
считать оценку установленных клинических и динамических особенностей
изучаемых расстройств достоверной и обоснованной. Из исследования исключались
лица с эндогенными психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями,
эпилепсией и олигофренией.
Работа
посвящена изучению отдаленных последствий ожоговой болезни, поэтому следует
уточнить, что под понятием "период отдаленных последствий"
подразумевался отрезок времени спустя 3 года и более после перенесенной
термической травмы. Учитывая столь длительный срок наблюдения,
клинико-катамнестический метод был избран как основной. Для динамического
наблюдения были отобраны 326 человек (в том числе 56 человек, пострадавших в
железнодорожной катастрофе), которые составили 59,2% от всей совокупности
детей и подростков, проходивших лечение в Челябинском областном ожоговом
центре. Длительность наблюдения 13 лет, В периоде отдаленных последствий
ожоговой болезни обследуемые были разделены на две группы: I группа -
косметические дефекты видимых частей тела отсутствуют (136 чел.); II группа -
косметические дефекты видимых частей тела имеются (190 чел.). Исследование
показало, что в периоде отдаленных последствий нецелесообразно деление
пострадавших в зависимости от ситуации получения травмы, поскольку
обстоятельства ее получения к этому времени утрачивают свою значимость.
Для
психопатологической оценки изучаемых расстройств и установления
закономерностей их развития, использовалась клинико-психопатологическая
карта, состоящая из клинико-анамнестического и феноменологического разделов.
Для объективизации статуса применялось экспериментально-психологическое
исследование. Память и внимание исследовалась по методу Ф.Е. Рыбакова, ассоциации - с помощью
ассоциативного эксперимента, уровень тревожности - по опроснику Тейлора,
шкале Спилбергера, самооценочной шкале тревоги Шихана, алекситимия
выявлялась по Торонтской шкале алекситимии. Для подростков высчитывался
профиль MMPI,
применялись методы ЛОБИ и УНП. У пострадавших с судорожными расстройствами
применялись таблицы Шульте, принцип "смысловых гнезд", словесный
эксперимент. Параклинические исследования включали электроэнцефалографию,
рентгенографию черепа, межполушарную эхоэнцефалографию, компьютерную
томографию. Неврологическая симптоматика оценивалась на основании критериев,
разработанных И.В. Родштатом (Айрапетянц М.Г., Вейн A.M., 1982). Оценка тяжести ожогового поражения проводилась
по "индексу Франка" (ИФ), согласно которому малая площадь глубокого
поражения соответствует по степени тяжести ожогу большой площади. Этот
показатель учитывает также тяжесть ожогового шока и ожога дыхательных путей.
В
качестве адекватного математического метода, обеспечившего уровень
целостного анализа факторов, был избран метод изучения коэффициентов
корреляции (г). В проведенном исследовании также определялась зависимость
развития синдрома от тех или иных факторов. Эта зависимость была представлена
уравнением регрессии: Y= ac+a1F1+a2F2+a3F3 Важной характеристикой адекватности
уравнения регрессии является квадрат множественного коэффициента корреляции
(R2), показывающий, на сколько изменения
объясняемого признака описываются соответствующими факторами. Его величина
позволяет судить о возможности прогнозирования расстройств. Для
коэффициентов полученных уравнений регрессии вычислялись 95% доверительные интервалы. Просчитывался также
коэффициент Стьюдента. Для сравнения количественных признаков использовался
критерий Колмогорова-Смирнова, ХИ-квадрат, а также непараметрические методы
Манна-Уитни и Вилкоксона. Применение дисперсионного анализа дало возможность
для обобщенной характеристики величин; он позволил измерить силу их влияния,
определить достоверность разницы частных средних показателей, изучить
действие факторов на конечный результат исследования и роль каждого из них.
Статистическая обработка проводилась компьютерным способом с использованием
программы "Стадия" (Версия-6) и пакета SPSS, совместно с заведующим кафедрой
математического анализа Южно-Уральского Государственного университета
профессором А.Д. Дрозиным.
Результаты
исследования
Исследование
показало, что по основным социальным характеристикам группы существенно не
отличались. При сопоставпении ряда анамнестических данных существенных
различий также не было выявлено. Анализ возрастного состава пострадавших показал,
что термическая травма наблюдалась в разные возрастные периоды детства.
Исходя
из того, что преморбидные особенности пичности могут оказать влияние на
клинику и динамику психопатопогических расстройств, изучены данные о пре-,
пери- и постнатальных периодах. У обследованных обеих групп достоверно часто
имели место проявления резидуально-органической церебральной недостаточности,
признаки невропатической конституции, разнообразные пароксизмальные феномены
и т.п. Выявленные особенности были преходящими, но вследствие их высокой
распространенности в обеих группах и с учетом детско-подросткового возраста
обследованных, они расценивались как фактор "уязвимости" в комплексе
неблагоприятных воздействий, предрасполагающий к развитию у пострадавших
психопатологических расстройств.
Дети,
и особенно подростки, очень страдают от физических уродств. Ожоговая травма
зачастую обусловливает формирование уродующих косметических дефектов,
поэтому с целью прогноза заболевания и его исхода оценивалась тяжесть
термического поражения и его локализация. Исследование показало, что у
пострадавших обеих групп ожоги соответствовали III
А – IIIБ ст. У обследованных с косметическими дефектами
имели место и более глубокие ожоги IIIБ- IY
ct. Оценка тяжести ожогового
поражения по индексу Франка показала, что в обеих группах ожоги были
достаточно тяжелыми (60-90 и
более единиц индекса Франка). Их локализация была самой разнообразной, но в
группе с косметическими дефектами преобладало поражение видимых частей тела.
Известно,
что на формирование послеожогового дефекта влияет характер повреждающего
агента. Обожженные обеих групп пострадали от воздействия основных
повреждающих агентов: кипятка, пламени, электричества. Ожоги у пострадавших
с косметическими дефектами при этом были тяжелее, так как повреждающими
агентами являлись пламя и электричество, что в дальнейшем обусловливало
формирование более грубых косметических дефектов. Фактор косметического
дефекта, особенно открытых частей тела, участвовал в становлении
психопатологических расстройств на всех стадиях ожоговой болезни, став
наиболее значимым в периоде ее отдаленных последствий. На формирование
психопатологической структуры расстройств периода отдаленных последствий
ожоговой болезни оказывал влияние также вид косметического дефекта, особенно
рубцов, имевших место у пострадавших второй группы. Статистическая обработка
показателя "локализация поражения" проводилась с учетом
психопатологического синдрома. Анализ результатов показал, что депрессивный
синдром имел место при поражении головы (34 чел.) и верхних конечностей (39
чел.) с максимальной тяжестью поражения 4 балла. Психоорганический синдром
(49 чел.) и судорожные расстройства (24 чел.) также наиболее часто
отмечались при поражении головы с максимальной тяжестью поражения
соответственно 5 и 3 балла. Психовегетативный синдром преимущественно
возникал при поражении туловища (42 чел.) с максимальной тяжестью поражения
4 балла. При поражении нижних конечностей и промежности (шокогенная зона)
наблюдался астенический синдром (24 чел.) с максимальной тяжестью поражения
5 баллов.
При
ожоговой болезни специфические нарушения метаболизма обусловлены
интоксикацией. В качестве показателя интоксикации был изучен фактор
"лейкоцитарный индекс интоксикации" (ЛИИ), определяемый по
показателям развернутого анализа крови в остром периоде заболевания (формула
Капь-Калифа). Статистически доказано, что ЛИИ был максимально высоким у
детей и подростков с психоорганическим синдромом (6,86) и психогенными
депривационными формированиями (6,67). Самым низким этот показатель оказался
при психогенных патологических формированиях (2,35).
Для
оценки степени гипоксии в остром периоде ожоговой болезни определялось
напряжение кислорода крови. Статистическое исследование показателя
"напряжение кислорода" показало, что при психоорганическом синдроме
в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни он соответствовал 63,4 мм рт ст.; при судорожных
расстройствах - 50,3 мм
рт. ст., то есть более выраженная гипоксия вела к тяжелой форме
энцефалопатии, сопровождающейся судорожными расстройствами.
Результаты
анализа статистических данных показали, что наиболее высокую степень
значимости имели такие показатели, как "индекс Франка",
"возраст", "резидуально-органическая церебральная
недостаточность", "лейкоцитарный индекс интоксикации",
"напряжение кислорода", "длительность лечения в
стационаре", "косметический дефект" (видимых частей тела).
Психопатологические
расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни проявлялись
невротической, психовегетативной и личностной симптоматикой, а также
энцефалопатией. Природа выявленных психопатологических расстройств была
многофакторной, а сами нарушения являлись преимущественно
стресс-провоцированными, но не исключительно психогенными.
Невротические
расстройства.
С
учетом особенностей детского возраста, изучение невротических расстройств
проводилось на синдромальном уровне. Выделение отдельных синдромов было затруднено
тем, что их феноменология тесно переплеталась, поэтому был избран принцип
доминирования симптоматики. Анализ синдромологической структуры выявленных
пограничных психических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой
болезни позволил выделить следующие ведущие синдромы: астенический (15,4% и
соотв. 10%), депрессивный (11,8% и соотв. 20%), психовегетативный (14,7% и
соотв. 13,7%).
Проводилось
психологическое тестирование (120 детей). Поскольку обследованные относились
к дошкольному и младшему школьному возрасту, испопьзовались адекватные
возрасту психологические методики. Обследование выявило недостаточную
концентрацию внимания; к концу эксперимента происходило истощение
испытуемых, искажался ассоциативный процесс (снижапось качество речевых
реакций, уменьшалось количество ответов высшего типа и абстрактных,
удлинялся латентный период). В обеих группах отмечалось повышение уровня
тревоги, оказавшимся особенно высоким у пострадавших с косметическими
дефектами видимых частей тела. Методика CAT показала отсутствие импунитивного типа реакций
(благополучного исхода) у обследованных с уродующими дефектами. У них
отсутствовали также попытки нивелирования фрустрирующих моментов. Таким
образом, с помощью экспериментально-психологического исследования было подтверждено
наличие невротических расстройств.
Наибольшую
продолжительность имел астенический синдром, который коррелировал с
тяжестью поражения 90 и более единиц индекса Франка, глубиной ожогов ШБ-IYct., поражением шокогенных зон, резидуально-органической
церебральной недостаточностью, дошкольным и младшим школьным возрастом.
Статистический прогноз для астенического синдрома составил 71,6%. Астенические
проявления нарастали на токсических стадиях ожоговой болезни, сохраняясь и в
периоде ее отдаленных последствий. Факторами декомпенсации являлись психо- и
соматогении. В группе без косметических дефектов было выделено два варианта
астенического синдрома: астено-гиподинамический (5,7%) и
астено-гипердинамический (9,7%). У пострадавших с косметическими дефектами
астенический синдром был расценен как астено-органический, так как нарастали
истощаемость и интеллектуально-мнестические затруднения; эмоциональная
лабильность сменилась аффективными реакциями с преобладанием возбуждения; на
ЭЭГ изменился тип кривой. Симптоматика сочеталась с вазо-вегетативными
расстройствами.
В
периоде отдаленных последствий ожоговой болезни появилась взаимосвязь
вегетативных расстройств с психогениями. Эти расстройства обнаруживались у
обследованных обеих групп и были расценены как психовегетативный синдром,
который коррелировал с тяжестью поражения 90 и более единиц индекса Франка,
поражением туловища, длительным лечением в стационаре, резидуально-органической
церебральной недостаточностью. В его симптоматике присутствовали
разнообразные сенестопатии, парестезии, алгии. Появлялись кризовые состояния
вплоть до "вегетативной бури", а также диэнцефальные расстройства
(диэнцефально-коронарные, нарушения терморегуляции, изменения "схемы
тела"). Статистический прогноз для психовегетативного синдрома составил
74,8%.
Депрессивная
симптоматика манифестировала в острых стадиях ожоговой болезни, сохраняясь и
в постреконвалесцентном периоде. В периоде отдаленных последствий по
принципу доминирования симптоматики был выделен депрессивный синдром,
в котором сквозной оставалась астения. Он коррелировал с тяжестью поражения
более 90 единиц индекса Франка, поражением видимых частей тела, длительным
лечением в стационаре, предпод ростковым и подростковым возрастом. Доминирование
аффективной симптоматики наблюдалось при наличии косметических дефектов. При
отсутствии уродующих дефектов депрессивная симптоматика зачастую
расценивалась как астения, вследствие соматического заболевания.
Несвоевременное назначение адекватной терапии усугубляло болезненное
состояние. Происходило присоединение депрессивно-дистимических проявлений,
нарастала ипохондрическая симптоматика, обусловленная проблемами физического
"Я" с неприятными изменениями интеро- и проприорецепции. В
структуре депрессивной симптоматики наблюдались расстройства восприятия типа
дереализации, когда больные ощущали себя изменившимися,
"постаревшими". Тревожно-депрессивный компонент нарастал при
необходимости посещения общественных мест, перед выходом на учебу или работу.
В структуре психосоматического эквивалента депрессий присутствовал стойкий
висцеро-вегетативный компонент. У обследованных с уродующими косметическими
дефектами видимых частей тела преобладал депрессивно-дисфорический компонент
с неприязнью к окружающим, особенно к виновникам ожоговой травмы. На фоне
депрессивных расстройств у пострадавших с косметическими дефектами
наблюдались сверхценные идеи отношения, заключавшиеся в том, что
"окружающие специапьно рассматривают их, насмехаются". Нередко
возникали психомоторное возбуждение и суицидальные попытки.
Таким
образом, депрессивные расстройства, имевшие место у обследованных обеих
групп, преобладали при наличии косметических дефектов видимых частей тела.
Статистический прогноз для депрессивного синдрома составил 81,4%.
Установление
нозологических диагнозов затруднительно при постоянной динамике
психопатологических расстройств. Такая возможность появпялась при
приближении к окончанию позитивной фазы пубертата, когда клиническая картина
становилась стабильной. Выявленная психопатологическая группа была
представлена невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами
(F40-48). В связи с тем, что
с момента психотравмы и острого периода ожоговой бопезни прошло бопее трех
лет, были исключены следующие расстройства: острая реакция на стресс (F-43.0), постравматическое стрессовое
расстройство (F-43.1),
расстройство адаптации (F-43.2).
Психопатологические
нарушения были подтверждены экспериментально-психологическими исследованиями.
Полученные показатели подтвердили высокий уровень тревоги и низкий уровень
алекситимии при генерализованном тревожном расстройстве и тревожном
депрессивном расстройстве. При панических атаках с большой выраженностью
вегетативной симптоматики, уровень алекситимии повышался, но при этом
отмечалась тенденция к снижению уровня тревоги. При соматоформных
расстройствах уровень алекситимии становился особенно высоким, а уровень
тревоги при этом снижался настолько, что практически отсутствовала символизация
и отрицалось значение психотравмы в виде перенесенной ожоговой болезни. По
профилям MMPI у
обследованных обеих групп можно было говорить о неудовлетворенности жизнью,
своим существованием и тенденциях к протесту по отношению к проблемным
жизненным ситуациям. Особенно это было характерно для пострадавших с
уродующими дефектами. По результатам эксперимента также можно было судить о
слабости физических и психических ресурсов личности, готовности к
формированию невротических расстройств, что усугублялось нарастанием
сенситивности и неадекватностью эмоциональных реакций. Толерантность к
стрессу у пострадавших с косметическими дефектами оказалась более низкой.
Психогенные
патологические формирования.
Ожоговая
болезнь, являясь мощной психотравмой, способствовала характерологическим
изменениям личности. Первые характерологические реакции наблюдались у
обожженных детей в возрасте 3-4 лет. Их декомпенсации способствовали психо-
и соматогении. По мере взросления пострадавших структура реакций усложнялась
и они переходили в патохарактерологические. Измененное поведение выходило за
микросоциальные рамки, а реакции приобретали характер "клише",
утрачивали свою психологическую понятность. Начало становления
патохарактерологического синдрома приходилось на 9-11 лет. В негативной фазе
пубертата он уже был полностью оформлен и входил в структуру личности
пострадавшего. В соответствии с классификацией В.В. Ковалева (1969), эти
характерологические изменения были определены как психогенные патологические
формирования личности. Они имели место у обследованных обеих групп (соотв.33%
и 35,8%).
Клиническая
оценка выявленных патохарактерологических изменений у пострадавших без
косметических дефектов сомнений не вызывала. Эти нарушения были расценены как
психогенные патологические формирования. Они коррелировали с подростковым
возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью
поражения 60-90 единиц индекса Франка. Психогенные патологические
формирования у пострадавших без косметических дефектов были разделены на три
типа: постреактивный (6,6%), невротический (12,5%) и патохарактерологический
(13,9%).
У
пострадавших без косметических дефектов постреактивное патологическое
формирование явилось следствием мощной аффективно-шоковой реакции,
пережитой в момент ожога. Факторами, способствующими его становлению, стали
также психотравмы периода лечения и чувство вины перед погибшими (например, в
катастрофе) или своей виновности в произошедшем. Статистический прогноз для
этого типа формирования составил 88,2%.
Выделено
два варианта постреактивного типа психогенного патологического формирования:
астенический (3,8%) и аффективно-возбудимый (2,8%). При астеническом
варианте, наряду с доминированием астенических черт, выступали робость,
неуверенность, колебания настроения с дисфорическими эпизодами. При аффективно-возбудимом
варианте, наряду с астенической и сомато-веге-тативной симптоматикой,
проявлялись раздражительность и эмоциональная взрывчатость, не
соответствующие силе провоцирующего фактора.
Невротическое
патологическое формирование у
пострадавших без косметических дефектов в своей патогенетической основе имело
не только саму психотравму ожога и острого периода заболевания, но и
значительную резидуально-органическую церебральную недостаточность. В психогенезе
этого формирования значимую роль играли личностные реакции на
висцеро-вегетативные проявления, которые, появившись в остром периоде
ожоговой болезни, сохранились и в периоде ее отдаленных последствий.
Соматоалгические нарушения дети и подростки переносили так же тяжело, как
послеожоговые рубцы. Статистический прогноз для невротического типа
формирования составил 93,8%.
В
зависимости от ведущего синдрома и преобладающих черт характера, при
невротическом типе психогенного патологического формирования были выделены
следующие варианты: астенический (6,6%), ипохондрический (3,7%) и
эксплозивный (2,2%). При астеническом варианте доминировали
неуверенность, эмоциональная ранимость, чередующаяся с беспричинной угрюмостью.
Декомпенсация совпадала с необходимостью жизненных изменений. При ипохондрическом
варианте астенические симптомы, сочетаясь с вегето-висцеральными
расстройствами и тревогой, способствовали становлению ипохондрических
переживаний с убежденностью в наличии серьезного заболевания. При эксплозивном
варианте проблемы адаптации возникали у детей еще до получения ожога.
После перенесенной ожоговой болезни астеническая симптоматика способствовала
усилению аффективной возбудимости. Компенсация происходила по мере снижения
требовательности к подросткам. Регламентированная и адекватная
требовательность при этом способствовали сохранению интеллектуальных
интересов.
В патохарактерологическом
формировании у пострадавших без косметических дефектов принимали участие
два психогенных механизма: первый - в виде закрепления личностных реакций в
ответ на психотравму ожога и ожоговой болезни; второй - стимулирование
патологических черт характера посредством неправильного воспитания. Именно
сформировавшийся "патохарактерологи-ческий синдром" определил аффективно-возбудимый
(8,8%) и истероидно-неустойчивый (5.1%) варианты
патохарактерологического развития. Вследствие перенесенной ожоговой болезни
при обоих вариантах происходило заострение характерологических радикалов.
Ужесточение требований к подросткам, без учета перенесенной ожоговой
болезни, способствовало декомпенсации астенической симптоматики. При
аффективно-возбудимом варианте у подростков обнаруживалось девиантное
поведение, а у истероидно-неустойчивых - "бегство в болезнь" и
"суицидальные сигнализации". Статистический прогноз для
патохарактерологического формирования составил 93,8%.
У
обследованных с уродующими дефектами видимых частей тела процесс психогенного
патологического формирования не укладывался в рамки классического описания.
Особую значимость приобретало нарушение социальных контактов, обусловленное,
с одной стороны, осознанием своей физической непривлекательности, с другой,-
депривационными тенденциями со стороны общества. В связи с этим
патохарактерологические расстройства у подростков, имеющих уродующие дефекты
видимых частей тела, были расценены как психогенные патологические
депривационные формирования (35,7%). Они коррелировали с подростковым
возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью
поражения более 90 единиц индекса Франка, косметическими дефектами видимых
частей тела.
В
соответствии с ведущим симптомокомплексом, соотносимым с жалобами и
поведением пострадавшего, были выделены следующие типы патологического
депривационного формирования: невротический (22,6%), эксплозивный (10%),
аутистический (3,2%). В основе невротического типа депривационного
формирования лежала не только психотравма ожога, но и психотравма
уродующего дефекта видимых частей тела, который осознавался пострадавшими
уже в постреконвалесцентном периоде. Таким образом, в конце острого периода
ожоговой болезни начинал формироваться невроз, который, приняв затяжное
течение, служил основой для невротического депривационного формирования в
периоде ее отдаленных последствий. Статистический прогноз для невротического
типа депривационного формирования составил 77,5%.
Исходя
из ведущего синдрома, было выделено три варианта невротического
депривационного формирования: астено-депрессивный (8,9%),
обсессивно-фобический (6,3%), истерический (4,2%), ипохондрический (3,2%).
При астено-депрессивном варианте к "сквозным" астеническим
проявлениям присоединялась депрессивная симптоматика, которой была
свойственна значительная маскированность. Основными причинами депрессии
являлись сама перенесенная ожоговая болезнь, сопровождаемая мощной фрустрацией,
и фактор депривации, обусловленный уродующим дефектом. На фоне
астено-депрессивной симптоматики проявлялись разнообразные
сомато-вегетативные расстройства. Жизненные затруднения усиливали
астено-депрессивные расстройства. При обсессивно-фобическом варианте
доминировали обсессивно-фобические расстройства. Выявлено, что уже в
преморбиде все обследованные этой подгруппы отличались склонностью к страхам
неопределенного характера, мнительностью. Во время ожоговой болезни эти
страхи становились очерченными, конкретизированными. В постреконвалесцентном
периоде начиналось формирование сверхценного отношения к косметическим
дефектам видимых частей тела; появлялись мысли о фатальной измененности своей
внешности, которые постепенно начинали доминировать в сознании
пострадавшего; чувство тревоги сменялось раздражительностью и агрессивностью
по отношению к здоровым. По мере взросления пострадавших и осознания ими
своей физической непривлекательности, появлялся страх насмешек со стороны
окружающих. К препубертному периоду страхи принимали характер навязчивостей,
усиливавшихся с наступлением пубертата. У большинства пострадавших этой
подгруппы имело место патологическое фантазирование компенсаторного
характера. Имелся также спектр симптомов, характерных для дисморфофобического
комплекса. Результатом исследования стало выделение еще одного симптома,
дополняющего дисморфофобическую симптоматику,- симптома "улитки",
при котором пострадавшие, с целью маскировки дефектов видимых частей тела,
носили камуфлирующую одежду (длинные рукава с расстегнутыми манжетами,
закрывающие лицо шарфы, постоянно поднятые воротники). При сигнале опасности,
в виде появления посторонних, они втягивались в одежду, словно улитки. Менее
уродующие дефекты переживались подростками более болезненно, чем
пострадавшими с наиболее выраженными косметическими дефектами, смирившимися с
этим. Выявленный симптомокомплекс был назван "комплексом Квазимодо",
который органично вписывался в обсессивно-фобический вариант невротического
депривационного формирования. При истерическом варианте перенесенная
ожоговая болезнь способствовала заострению преморбидных характерологических
черт. Декомпенсация в периоде отдаленных последствий проявлялась неадекватным
завышением притязаний со стороны пострадавших при недостаточных возможностях,
что существенно мешало их адаптации. Привыкание близких к необычному облику
больного снижало "желаемую оценку". Имели место и
висцеро-вегетативные проявления. При ипохондрическом варианте
психастенические черты заострились вследствие перенесенной ожоговой болезни.
Основой для развития ипохондрической симптоматики стали астено-вегетативные
расстройства с нарушениями "схемы тела", парестезиями,
сенестопатиями, алгиями, особенно в местах локализации рубцов. Ипохондрическая
фиксация с выраженными аффективными нарушениями в виде тревоги и пароксизмов
страха способствовала резкому сужению круга интересов этих больных. Изоляция
усугублялась физической непривлекательностью.
При
выделении эксплозивного типа депривационного формирования учитывались
преморбидные особенности в виде ранней невропатии, выступавшей в сочетании с
аффективно-неустойчивым поведением. Особенно "трудными" эти дети
становились после ожоговой болезни, а также по мере приближения пубертата.
Косметические дефекты, значимые для всех групп пострадавших, у этих
подростков не подвергались мучительной субъективной интерпретации. Уродующий
дефект приобретал социальную значимость лишь в невыгодных для подростков
ситуациях. Нарушениям адаптации способствовала, с одной стороны,
потворствующая жалость родственников, с другой - изолирующие тенденции общества.
Попустительство, отношение к пострадавшим, как к "убогим", во
многом способствовало их делинквентности. Статистический прогноз для
эксплозивного типа депривационнго формирования составил 88,1%.
При
выделении аутистического типа депривационного формирования был
проведен дифференциальный диагноз с шизофренией. В преморбиде у этих
обследованных определялись аутистические тенденциии. При приближении
пубертатного возраста диссоциированность нарастала даже вне ожоговой болезни.
Ожоговая болезнь и сформировавшийся уродующий дефект при этом типе
формирования сыграли двоякую роль: психогенного и ситуационного факторов,
которые обострили аутистические тенденции. Неправильные воспитательные
подходы к пострадавшим усугубляли проявления отгороженности, что в периоде
отдаленных последствий ожоговой болезни проявлялось в виде односторонних
увлечений, становившихся постепенно сверхценными. С приближением пубертата
нарастало чувство собственной неполноценности. Аутизм в сочетании с
косметическими дефектами резко ограничивал возможности социальной адаптации.
Статистический прогноз для аутистического типа депривационного формирования
составил 98,6%.
Психоэмоциональное
состояние пострадавших при психогенных патологических формированиях
определялось с помощью метода УНП (уровень невротизации, психопатизации).
Уровень психопатизации имел тенденцию к нарастанию. С помощью опросника Eysenck выяснилось, что пострадавшие с косметическими
дефектами видимых частей тела были склонны к интровертированности и
нейротизму. Таким образом, перенесенная ожоговая болезнь способствовала становлению
психогенных патологических формирований личности. Наличие уродующих
косметических дефектов усугубляло этот процесс.
Энцефалопатии при ожоговой болезни свидетельствовали о
серьезных нарушениях в организме, проявления которых сохранились в периоде
ее отдаленных последствий. Применение индекса Франка и учет преморбидных
особенностей пострадавших, в том числе резидуально-органической церебральной
недостаточности, позволили объяснить причину тяжести ожоговых энцефалопатии у
детей даже с малой площадью термического поражения. Среди ведущих
патогенетических факторов, обусловливающих развитие ожоговой энцефалопатии,
были выделены следующие: гипоксический и интоксикационный. В соответствии с
ведущим патогенетическим фактором ожоговые энцефалопатии были разделены на
три типа: гипоксический, интоксикационный и смешанный. Такая типология
энцефалопатии позвонила дифференцированно подходить к этиопатогенетической
терапии для купирования и профилактики психопатологических расстройств.
Тканевая
гипоксия гоповного мозга при ожоговой болезни приводит к истощению
энергоресурсов центральной нервной системы; нарушается ее
определяюще-регулирующая роль. Вовлечение здоровых тканей в процесс
нейротрофических расстройств определяет нарастание признаков психоорганического
синдрома в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни. В ряде случаев
исходом ожоговых энцефалопатии стали судорожные расстройства. Таким образом,
в периоде отдапенных последствий ожоговой болезни были выявлены последствия
ожоговой энцефалопатии в виде психоорганического синдрома (14,7% и соотв.
15,3%) и судорожных расстройств (10,3% и соотв. 5,3%).
Психоорганический
синдром коррелировал с дошкольным и младшим школьным возрастом, преморбидной
резидуапьно-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения
более 90 единиц индекса Франка, поражением головы, интоксикацией (ЛИИ более
5 единиц). Статистический прогноз для психоорганического синдрома составил
72,4%.
Следуя
классическим работам в области детской психопатологии, психоорганический
синдром был рассмотрен в возрастном аспекте. Среди его проявпений преобпадала непсихотическая симптоматика,
которая определяла дезадаптацию пострадавших, независимо от наличия или
отсутствия у них косметических дефектов. Диагностика расстройств
основывалась на выявлении интеллектуально-мнестических затруднений. Анализ
результатов исследования показал тенденцию к снижению всех видов памяти; к
концу эксперимента происходило истощение испытуемых, искажался
ассоциативный процесс (снижалось качество речевых реакций, уменьшалось
количество ответов высшего типа и абстрактных, удлинялся латентный период);
имела место лабильность вегето-сосудистых реакций.
У
детей, перенесших ожоговую болезнь в раннем и дошкольном возрасте, не удалось
выявить варианты психоорганического синдрома. Интеллектуально-мнестические
нарушения проявпялись задержками речевого развития различной степени тяжести,
лексико-синтаксический запас был скуден и однообразен; отмечался недостаток
вербального интеллекта и снижение активной памяти. Отсутствие развивающих
занятий, вследствие малой посещаемости этими пострадавшими дошкольных
учреждений, не позволяло преодолеть интеллектуально-мнестические проблемы.
Наряду с этим отмечались невротические расстройства в виде неустойчивости
вегетативных реакций, диспепсии и склонности к аллергическим реакциям,
нарушения терморегуляции. Дети отличались склонностью к гипердинамическим
реакциям. Аффективная неустойчивость и психомоторная расторможенность во
многом препятствовали их адаптации в дошкольных учреждениях. Наличие косметических
дефектов видимых частей тела при этом отступало на второй план.
В
школьном возрасте проявления психоорганического синдрома становились
разнообразнее, включали больший объем интеллектуально-мнестических затруднений.
Факторами дезадаптации становились не столько косметические дефекты, сколько
интеллектуальная недостаточность и патологические черты характера. Начиная с
младшего школьного возраста, стало возможным выделение вариантов
психоорганического синдрома: церебрастенического (5,8% и соотв. 6,3%),
эксплозивного (4,2% и соотв. 4,5%), апатического (2,2% и соотв. 3,2%),
эйфорического (1,6% и соотв. 2,2%). При церебрастеническом варианте,
наряду с проявлениями астении, имело место нарушение развития школьных навыков
с преобладанием дислексии и дискалькулии. При эксплозивном варианте
дисмнестические нарушения сочетались с аффективной возбудимостью;
доминировал дисфорический компонент. При апатическом варианте
происходило сужение круга интересов пострадавших, заострение тормозимых черт
личности, снижение активности, появлялись волевые нарушения. На фоне общего
снижения инстинктов наиболее заметным было снижение инстинкта самосохранения.
Апатия в сочетании с интеллектуально-мнестическими расстройствами, заторможенностью
и неловкостью моторики препятствовали освоению новых навыков, особенно
трудовых. У пострадавших с косметическими дефектами выявлялись
псевдоаутистические тенденции. В случаях отсутствия косметических дефектов
псевдоаутистичность обусловливалась аспонтанностью, общей пассивностью и
истощаемостью. При эйфорическом варианте, на фоне повышенного и
благодушного настроения, присутствовали импульсивность, расторможенность
влечений, дисфорические расстройства, вплоть до агрессивности. Больные с трудом
удерживались в коллективе из-за недержания аффекта, что в сочетании с резко
сниженной работоспособностью и отсутствием критики к своему поведению,
препятствовало их лечению и социальной адаптации. Наличие косметических
дефектов дополняло неприязнь окружающих к таким подросткам.
Судорожные
расстройства коррелировали с
дошкольным и младшим школьным возрастом, преморбидной
резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения
более 90 единиц индекса Франка, поражением головы, гипоксией (напряжение
кислорода было менее 50 мм
рт. ст.). Статистический прогноз для судорожных расстройств составил 42%.
Судорожные
эпизоды возникали в преморбиде в связи с неблагоприятными воздействиями и
соматогенными факторами. На ЭЭГ до получения детьми термической травмы
отмечалось снижение порога судорожной активности. Судорожные расстройства
возобновлялись на острых стадиях ожоговой болезни и в большинстве наблюдений
сохранились в периоде ее отдаленных последствий. Таким образом, судорожные
расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни нецелесообразно
относить лишь к последствиям таковой. Ожоговая болезнь, видимо, стала еще одним
фактором "уязвимости", усугубившим преморбидную
резидуально-органическую церебральную недостаточность.
Согласно
данным литературы (Leonhard
К.,1976; Блейхер В.М., Крук И.В.,1986), у лиц с судорожными расстройствами
выявляются изменения мышления, речи, памяти, личностных особенностей. С
целью диагностики этих нарушений у пострадавших с судорожными расстройствами
было проведено экспериментально-психологическое исследование (24 чел.).
Выявлено снижение всех видов памяти, вязкость мышления со склонностью к
детализации и увеличению латентного периода, отвлекаемость и истощаемость
внимания.
В
клинической картине преобладали парциальные припадки с кратковременным
выключением сознания, протекающие в виде фокальных приступов с возбуждением
нескольких групп мышц и иррадиацией на какую-либо половину тела. При другом
типе припадков судорогами охватывались небольшие группы мышц; сознание
частично изменялось; происходило нарушение речи с изменением звуковой
артикуляции; полной амнезии не наблюдалось. Иногда на фоне ясного сознания
судороги ограничивались мелкими группами мышц. У всех больных отмечались
вздрагивания при засыпании, сочетающиеся с нарушениями сна.
Висцеро-вегетативные пароксизмы возникали по типу неприятных болевых ощущений
в каком-либо органе или части тела; сознание при этом сохранялось. В
некоторых случаях в комплекс вегето-висцеральных пароксизмов включались
моторные расстройства с нарушением статики, непроизвольным мочеиспусканием.
После фазы парциальных тонических припадков возникали тонико-клонические
судороги генерализованного характера. Психический компонент этих нарушений
проявлялся церебрастенической симптоматикой, иногда выявлялись истероидные
проявления или состояния психомоторного возбуждения с оттенком дисфории.
Акинетические парциальные припадки характеризовались мгновенной потерей
сознания или его постепенным выключением. Такие приступы сочетались с разнообразными
вегето-сосудистыми проявлениями. Отсутствие психо-и соматогений, а также
адекватная терапия способствовали стабилизации и упрощению структуры
приступов.
Таким
образом, последствия ожоговой энцефалопатии мешают адаптации пострадавших
даже спустя годы после перенесенной ожоговой болезни.
Система
психотерапии в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни.
Вопросы
психотерапевтической тактики периода отдаленных последствий ожоговой болезни,
как показал анализ отечественной и зарубежной литературы, являются
практически не разработанными. Предлагаемая система направлена на создание
новых стереотипов эффективного поведения, что обеспечивается индивидуальным
подходом к личности больного с учетом клинической динамики и внутренней
картины болезни (ВКБ). Лечение условно подразделялось на три этапа:
диагностико-доминантный, лечебно-корригирующий и закрепляющий. Этапность
определялась динамикой терапевтических задач; сроки каждого этапа индивидуализировались;
допускалось их "наслоение" друг на друга.
Первый
этап являлся основой всего
лечения. Психотерапия основывалась на принципах эмпатической терапии и
обеспечивала эмоциональный контакт на уровне "врач-больной".
Клинико-психологическая диагностика использовалась для создания доминанты,
направленной на смену неадекватной модели ВКБ. Выявлялись также
эмоционально-значимые положительные факторы, что позволяло создать
"конкурирующую систему", вытесняющую патогенный конфликт.
Изучалась и психологическая организация ВКБ, ее роль в личностной структуре
пострадавшего. Это диктовалось тем, что формирование модели болезни и
связанная с этим осознанная потребность избавиться от нее, ведут к
формированию программ и целей личности, направленных на преодоление заболевания.
При этом формируются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых
результатов. С моделью прогноза связываются различные решения; на ее основе
создается модель ожидаемых результатов, определяющая поведение больного.
Вследствие надежды на лучший исход, у больных создавались неоправданные
модели прогноза и ожидаемых результатов. После завершения острых стадий
болезни, в постреконвалесцентном периоде, после сличения моделей ожидаемых и
полученных результатов возникал "крах надежд". Особенно остро
несовпадение моделей проявлялись в случаях формирования косметических
уродующих дефектов. В периоде отдаленных последствий, после серии неудачных
попыток лечения "крах надежд" усугублялся.
Косметические
дефекты нарушают "схему тела", с помощью которой разнообразные
ощущения приобретают пространственно-временную отнесенность и эмоциональный
тон (Смирнов В.М., Резников Т.Н.,1983), поэтому при начале
психотерапевтической коррекции пострадавших с косметическими дефектами,
проводилось исследование их "схемы тела"; выяснялось отношение
больного к имеющимся дефектам.
ВКБ,
являясь индикатором личностных свойств, находится в неразрывной связи с
реакцией личности на свой дефект, поэтому следующей задачей диагностического
этапа являлось изучение взаимосвязи восприятия дефекта личностью и ее
окружением. С этой целью был проведен эксперимент с использованием метода
социометрии (Ядов В.А.,1972; Коломенский Я.Л.,1976), доказавший, что дети и
подростки, имеющие косметические дефекты, склонны к фиксации на них. Чужие
дефекты при этом оцениваются как более уродующие. Косметические уродующие
дефекты обусловливают пострадавшим статус "изолированных". Даже в
кругу "соратников по несчастью" человек с изуродованной внешностью
первоначально отвергается. Проведенный эксперимент также выявил взаимосвязь
отношения к своему дефекту индивида и его окружения: чем более дефект не
принимается социальным окружением, тем более он не принимается самой
личностью, независимо от пола. Препубертатный и пубертатный возраст при этом
играл отрицательную роль.
Для
контроля процесса адаптации пострадавших в школе использовалась шкала
адаптации (Зайцев В.В.,1991). Наблюдение показало, что пострадавшим
необходимо время для психологической адаптации, однако это достигалось "ценой
здоровья", проявляясь (61,7%) декомпенсацией нервно-психических и
висцеро-вегетативных нарушений. Часть пострадавших не смогла адаптироваться
к школе даже "ценой здоровья". Учитывая сложность адаптации
пострадавших, особенно с уродующими косметическими дефектами, а также
депривационные тенденции общества, был разработан психо-социальный метод
"фотографии". Суть метода сводилась к тому, что не только
пострадавший должен привыкнуть к социальному окружению, но и социум должен
принять его. Таким образом, на первом этапе изучалась ВКБ и ее неадекватные
модели, выявлялись эмоционально-значимые для пострадавшего факторы, что
готовило почву для создания "конкурирующей системы", вытесняющей
психогенный конфликт на втором этапе.
Тактика
лечебно-корригирующего этапа строилась в соответствии с данными
предыдущего этапа. Существует две модели ВКБ: логическая и образная. Для
коррекции логической модели ВКБ применялась рациональная психотерапия.
Использовались дидактические принципы, основанные на наглядности и
доступности. Учитывался возраст пострадавшего. Рациональная психотерапия
включала элементы перевоспитания и отвлечения. Использовались также coping-стратегии, направленные на когнитивную,
эмоциональную и поведенческую сферы. В результате даже маленьким детям
удавалось объяснить их роль в лечебном процессе.
В
построении неадекватной логической модели ВКБ участвует "внутренний
монолог", который формируется к 4-5-летнему возрасту. Пострадавшие
мысленно интерпретируют произошедшее с ними, строят неверные умозаключения,
что минимизирует все успехи лечения, требует быстрой коррекции. С этой целью
использовалась рационально-суггестивная психотерапия с отработкой навыков
коррекционно-седативного монолога, что было доступно детям, начиная с
4-летнего возраста. В рамках рациональной психотерапии испопьзовалась аретепсихотерапия
(Яроцкий А.И., 1908), в основе которой лежит формирование в больном мужественного
отношения к своей болезни.
Наиболее
сложно поддавалась коррекции образная модель ВКБ, насыщенная образно-эмоциональными
элементами, с большой долей тревоги. В этой модели ВКБ также присутствовали
элементы обреченности (перспектива остаться изуродованным). Неадекватная
образная модель ВКБ способствовала формированию негативной модели прогноза,
что усиливало реактивную тревожность, создавая порочный круг. В качестве
адекватного метода, способного разорвать "порочный круг" проблемы,
была избрана гипносуггестия, что определялось повышенной внушаемостью
пострадавших, особенно с косметическими дефектами: мнение и оценка окружающих
были для них особо значимыми, вплоть до сверхценного восприятия.
Гипносуггестия применялась больным с 3-летнего возраста. Гипносуггестия
успешно применялась также для пострадавших без косметических дефектов, но
страдающих большим многообразием неприятных висцеро-вегетативных симптомов.
Гипносуггестия при этом снимала тягостные ощущения, улучшала эмоциональное
состояние пострадавшего. Таким образом, гипносуггестия успешно применяпась
при коррекции неадекватной образной модели ВКБ.
Наибольшие
проблемы с выбором терапии возникали при работе с пострадавшими, имеющими
уродующие дефекты. Они игнорировали не только консервативные методы лечения,
но и угрожаемые для жизни тяжелые заболевания, например, сахарный диабет,
считая, что лишь избавление от уродующих дефектов принесет полное
выздоровление. В случаях невозможности проведения
реконструктивно-пластических операций у них формировалось стойкое
пессимистическое вероятностное прогнозирование, достигавшее пика у
подростков. Пессимистические оценочные умозаключения "уводили" в
болезнь, замыкая "порочный круг" неадекватной модели ВКБ, снижали
эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. Первоочередной задачей
при этом становилось привпечение больного к активному сотрудничеству, переориентация
неадекватных умозаключений. С учетом предыдущего "краха надежд"
приходилось восстанавливать веру в лечение. Учитывая это, испопьзовапось
постепенное вовлечение больных в психотерапевтические занятия, особенно
групповые. Это диктовалось не только "неготовностью" пострадавшего
к массированной психотерапии, но и тем, что ему было психологически тяжело
оказаться как в окружении таких же изуродованных людей, так и в среде внешне
здоровых. Необходимо признать, что пребывание в обществе людей с выраженными
косметическими уродствами психологически затруднительно и для самого врача,
поэтому в большинстве случаев психотерапевтическая работа строилась по принципу
индивидуальной. Наиболее эффективной при этом оказалась рассудочная
психотерапия, являющаяся элементом рациональной. Однако в данной работе
она была выделена как метод отдельно, что было основано на определении И.З.
Вельвовского (1968), по которому рассудочная психотерапия предполагает
активное участие конкретного больного в анализе гиперактуализируемых им психогенных
установок, их реконструкции и положительной переориентации. Рассудочная
терапия позволяла разъяснить больному происходящее с ним, обучить активному
преодолению психологических трудностей, потенцировать комплекс оздоровительно-реабилитационных
мероприятий. Рассудочная терапия органично вплеталась в семейную и игровую
психотерапию. Игровая психотерапия была обозначена нами как рассудочно-игровая,
которая применялась как индивидуально, так и в группе. Учитывая, что при
неуверенности в себе на первый план выступал не собственно косметический
дефект как помеха для самореализации, а смущение перед реакцией окружающих
на него, проводимая психотерапия предусматривала коррекцию таких реакций.
Разработаны авторские методики рассудочно-игровой психотерапии.
С
учетом того, что при ожоговой болезни в результате стрессового и других
патологических воздействий происходит нарушение в системе гомеостаза, было
признано целесообразным использование метода аутогенной тренировки (AT), который был адаптирован для детей и
подростков, перенесших ожоговую болезнь и имеющих вследствие этого
разнообразные висцеро-вегетативные нарушения.
Таким
образом, последовательное применение на лечебно-корригирующем этапе методов
"большой" и "малой" психотерапии с воздействием на
положительные эмоциональные регистры способствовало формированию адекватных
типов реагирования.
На третьем
этапе в сознании больного закреплялись положительные
эмоционально-значимые стимулы и формы адекватного реагирования.
Способы
и методы психотерапии подбирались и варьировались в зависимости от возраста
пострадавших, уровня его психического и интеллектуального развития.
Учитывалась степень выраженности косметических дефектов, их локализация и
отношение к этому конкретной личности. Разработанная система психотерапии
предусматривала активную работу с родственниками пострадавших.
Патогенные
воздействия в детском онтогенезе нарушают закономерности развития, поэтому
наряду с психотерапевтическими методами в периоде отдаленных последствий
ожоговой болезни применялись и другие виды лечения. Эта терапия была обозначена
как восстановительная, так как предполагалась не только компенсация
утраченного, но и восстановление нормального развития пострадавшего.
Проводимое лечение определялось показаниями, было комплексным и непрерывным
вплоть до окончания пубертата. Непрерывность терапии обеспечивалась
преемственностью различных служб и учреждений, участвующих в судьбе ребенка.
Проблема "внедрения" пострадавшего в дошкольно-школьные учреждения
осуществлялась через школьных психологов, которые также осуществляли контроль
за их адаптацией. Необходимое лечение проводилось в дошкольно-школьных
медико-психологических центрах. Комплекс восстановительного лечения включал
работу с семьей пострадавшего. Выполнение восстановительного лечения
осложнялось при социальном неблагополучии и/или малообеспеченности семьи. В
периоды социальных кризов даже в благополучных семьях уровень
восстановительного лечения снижался.
Комплекс
восстановительного лечения включал разнообразные приемы, в том числе
физиотерапию и ЛФК. Медикаментозная терапия (по показаниям) являлась
составной частью комплексных мероприятий и условно подразделялась на
симптоматическую и патогенетическую.
В
периоде отдаленных последствий ожоговой болезни выявлено большое
разнообразие психопатологических расстройств, поэтому применялся широкий
спектр психофармакологических средств. При их назначении учитывались
принципы, разработанные Ю.С. Шевченко, А.А. Северным, Л.Ю. Даниловой:
принцип минимальной достаточности и ограничение показаний к использованию
не препаратов вообще, а их определенных групп. Необходимость соблюдения этих
принципов диктовалась преобладанием атипичного течения психических
расстройств у детей и подростков. Выбор психофармакотерапии предопределялся
возможно минимальным риском при максимально возможной помощи.
В
периоде отдаленных последствий ожоговой болезни среди всего разнообразия
психопатологических расстройств большое место занимали аффективные реакции,
являясь как бы одним из универсальных проявлений психического реагирования на
психогении. Специфика возрастного реагирования сужала диапазон применяемых
препаратов, в частности антидепрессантов, поэтому препаратом выбора стал
трициклический антидепрессант анафранил (кломипрамин). Из
трициклических антидепрессантов использовался также амитриптилин,
который был эффективен при тревожных и депрессивных расстройствах, приступах
паники, гипердинамиях. Значимым являлся и его вегетостабилизирущий эффект. Из
новых антидепрессантов применялся золофт (сертралин). Он не имеет
холинолитического, кардиотоксического и седативного свойств. Его применение
также обусловливалось тимоаналептическим эффектом со слабым стимулирующим
компонентом. Кроме того, он показал свою эффективность при
обсессивно-фобических расстройствах. Из группы пиперидиновых производных
фенотиазина использовался сонапакс (тиоридазин), обладающий седативным
и антидепрессивным эффектами. С целью анксиолитического эффекта
использовались бензодиазепины. Их прием также определялся
вегетостабилизирующим эффектом, улучшением коммуникабельности, особенно у
пострадавших с косметическими дефектами; облегчалось проведение
психотерапии. С целью анксиолитического эффекта использовались
антигистаминные препараты, вследствие своего побочного седативного действия,
бета-адренобпокаторы, бета-блокаторы. Их назначение оправдывалось при большой
насыщенности тревоги вегето-соматической симптоматикой. При этом
бета-блокаторы были также эффективны при депривациях и социальных фобиях.
Поскольку
в результате перенесенной ожоговой болезни имело место нарушение созревания
отдельных функциональных систем, патогенетическая терапия, прежде всего,
направлялась на нормализацию развития и работы мозга. Необходимость этой
терапии также обусловливалась наличием у большинства пострадавших
преморбидной резидуально-органической церебральной недостаточности,
усугубленной фактором ожоговой болезни. С этими целями применялись
аминокислоты, ноотропы, витамины. Наряду с известными средствами, улучшающими
метаболизм в нервной системе, применялся отечественный препарат - аплегин
(карнитин, разрешен МЗ РФ, приказ №59 от 01.04.93). Аплегин эффективен в
условиях гипоксии и других критических состояниях; оказывает
нейротрофическое действие, ограничивает зону поражения, восстанавливает
структуру нервной ткани; нормализует белковый и жировой обмен,
восстанавливает щелочной резерв крови.
У
детей, перенесших ожоги, особенно дыхательных путей, развиваются
аллергические проявления (Журба Л.Т., Всеволжская Н.М.,1980). Сложность
лечения состоит в отсутствии специфического аллергена, то есть
элиминационные мероприятия не эффективны, поэтому восстановительная терапия
сочеталась с применением десенсибилизирующих средств. Лечение проводилось аллергологом-иммунологом.
Доказано также, что нервно-психические расстройства, выявляемые у больных с
ожоговой болезнь, отражаются на состоянии их иммунного гомеостаза
(Бурмистрова А.Л., Бахарева Ю.Ю.,1999). Нарушения иммунологического статуса
сохранялись и в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни, изменяя
психосоматический статус пострадавших, поэтому в комплексе восстановительной
терапии исследовался иммунологический гомеостаз и проводилась его коррекция.
С этими целями больные направлялись к врачу-иммунологу.
Эффективность
комплексной терапии оценивалась по уровню адаптации в соответствии с
выраженностью следующих факторов: "группа здоровья", обучение,
трудоустройство, общая заболеваемость, инвалидность, делинквентность. В
31,9% случаев дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, не испытывали
проблем в социальной адаптации. К ним относились пострадавшие, не имеющие
косметических дефектов и получившие адекватную терапию. В 38,8% случаев
пострадавшие нуждались в комплексной медико-психологической и
социально-педагогической помощи. В основном это были дети и подростки,
имеющие косметические дефекты, не доходящие до степени уродующих.
Дезадаптировано 29,3% детей и подростков, имеющих уродующие дефекты видимых
частей тела.
Таким
образом, в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни терапия была
комплексной и, по показаниям, пролонгированной; исходила из реальных условий
конкретной личности и динамики состояния ребенка.
Выводы
1.
Ожоговая болезнь не заканчивается заживлением ран; психопатологические
изменения, возникшие вследствие заболевания, проявляются в периоде ее
отдаленных последствий. Периодом отдаленных последствий следует считать
отрезок времени спустя 3 года и более после перенесенной ожоговой болезни.
2.
Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой
болезни имеют место у пострадавших с различными исходами заболевания (при
наличии косметических дефектов и без таковых) и выявляются в 59,2% случаев
от всей совокупности детей и подростков, перенесших это заболевание.
3.
Предикторами психопатологических расстройств периода отдаленных последствий
ожоговой болезни являются резидуально-органическая церебральная
недостаточность, возрастные кризовые периоды, высокая степень субъективного
стресса на момент травмы и в остром периоде заболевания, тяжесть термического
поражения (60-90 и более единиц индекса Франка), интоксикация, гипоксия,
косметические дефекты видимых частей тела.
4.
Природа выявленных психопатологических расстройств многофакторна на всех
стадиях ожоговой болезни, в том числе и в периоде ее отдаленных последствий;
имеют место системные закономерности взаимодействия различных факторов;
психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой
болезни являются преимущественно стресс-провоцированными, но не исключительно
психогенными; обстоятельства получения травмы свое значение теряют.
5.
Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой
болезни проявляются невротической, психовегетативной и личностной
симптоматикой, а также энцефалопатией.
6.
Клиника и динамика психопатологических расстройств периода отдаленных
последствий ожоговой болезни у пострадавших с уродующими косметическими
дефектами отличаются быстрым развитием, полиморфностью, тяжестью клинических
проявлений, отсутствием положительной динамики, особенно при невозможности
проведения реконструктивных пластических операций. При этом расстройства у
пострадавших в техногенных катастрофах не отличаются от таковых, полученных
в результате сложных бытовых травм.
7.
По мере стабилизации симптоматики и оформления клинической картины, что
происходит ближе к окончанию позитивной фазы пубертата, становится возможной
постановка нозологических диагнозов, представленных группой невротических,
связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-48).
8.
В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни происходит становление
психогенных патологических формирований личности, независимо от наличия или
отсутствия косметических дефектов.
8.1.
Психогенные патологические формирования у пострадавших без косметических
дефектов коррелируют с подростковым возрастом, резидуально-органической
церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (60-90 единиц индекса
Франка) и проявляются постреактивным, невротическим и
патохарактерологическим типами.
8.2.
У пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела психогенные
патологические формирования являются депривационными, так как имеется
нарушение социальных контактов: с одной стороны, из-за осознания своей
физической непривлекательности, с другой,- из-за неприятия пострадавшего
обществом.
8.3.
Психогенные депривационные формирования коррелируют с подростковым возрастом,
резидуапьно-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения
(более 90 единиц индекса Франка), косметическими дефектами видимых частей
тела и проявляются невротическим, аутистическим и эксплозивным типами.
8.4.
В рамках невротического типа депривационного формирования имеет место
сверхценный комплекс физического дефекта ("комплекс Квазимодо"),
степень выраженности которого зависит не от ситуации получения травмы, а от
внешнего вида дефекта и его локализации (видимые части тела).
8.5.
Наличие косметического дефекта обостряет аутистические тенденции, что
определяет становление аутистического типа депривационного формирования;
аутизм в сочетании с уродующим косметическим дефектом резко ограничивает
возможности социальной адаптации.
8.6.
У пострадавших с косметическими дефектами преморбидные особенности в виде ранней
невропатии, сочетающейся с аффективно-неустойчивым поведением, и перенесенная
ожоговая болезнь обусловливают становление эксплозивного типа депривационного
формирования. При этом дефект приобретает социальную значимость лишь в
невыгодных для пострадавшего ситуациях.
9.
Исходом ожоговых энцефалопатий являются психоорганический синдром и
судорожные расстройства.
9.1.
Психоорганический синдром коррелирует с дошкольным и младшим школьным
возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью
поражения (более 90 единиц индекса Франка), поражением головы, интоксикацией
(лейкоцитарный индекс интоксикации более 5 единиц). Интеллектуально-мнестические
расстройства способствуют нарушению адаптации, а косметические дефекты при
этом отступают на второй план.
9.2.
Судорожные расстройства коррелируют с дошкольным и младшим школьным
возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью
поражения (более 90 единиц индекса Франка), поражением головы, гипоксией
(напряжение кислорода 50-70
мм рт. ст.) и являются не следствием ожоговой
болезни, а еще одним проявлением преморбидной резидуально-органической
церебральной недостаточности, в частности, судорожной готовности,
спровоцированной перенесенным заболеванием.
10.
Дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, относятся к "группе
риска" по пограничным нервно-психическим расстройствам, профилактика
которых предусматривает обязательное психиатрическое наблюдение пострадавших
до окончания пубертатного периода, а в дальнейшем - по необходимости.
11.
Комплексная терапия психопатологических расстройств периода отдаленных
последствий ожоговой болезни включает психотерапевтический и медикаментозный
компоненты; проводится дифференцированно; обеспечивает индивидуальный подход
к личности пострадавшего с учетом клинической динамики и внутренней картины
болезни.
11.1.
Психотерапевтическая коррекция, являясь составной частью комплексного
лечения, предусматривает воздействие как на самого пострадавшего, так и его
микросоциальное окружение, прежде всего, членов его семьи. Система
психотерапии соотносится с восстановительным лечением, в том числе
хирургическим, реабилитацией, вторичной и третичной профилактикой; условно
подразделяется на диагностико-доминантный, лечебно-корригирующий и
закрепляющий этапы; этапность определяется динамикой терапевтических задач;
допускается наслоение этапов друг на друга.
11.2.
Основными мероприятиями по профилактике нервно-психических расстройств у
детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, являются проведение
реконструктивно-пластических операций в течение первого года после получения
травмы, доведение реконструкции внешнего облика до нормального восприятия
его самим пострадавшим и окружающими, активное выявление пострадавших,
находящихся в условиях депривации.
12.
Эффективность комплексной терапии оценивается по уровню адаптации, в
соответствии с выраженностью следующих факторов: "группа
здоровья", обучаемость, трудоустройство, общая заболеваемость,
инвалидность, делинквентность. В 31,9% случаев дети и подростки, перенесшие
ожоговую болезнь, не испытывают проблем в социальной адаптации; 38,8% имеют
необходимость в комплексной медико-психологической и социально-педагогической
поддержке; 29,3% дезадаптированы. К дезадаптированным относятся пострадавшие
с уродующими дефектами видимых частей тела.
13.
Необходимость оказания помощи детям и подросткам, перенесшим ожоговую
болезнь, требует создания новых организационных форм и учреждений.
Предпочтительной формой работы является психосоциальная служба ожогового
центра и специализированные центры реабилитации; обязательно взаимодействие
хирургов, педиатров, подростковых терапевтов, психиатров, а также
косметологов, психологов и социальных работников.
Список
работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Нервно-психические расстройства при ожогах у детей и подростков,
пострадавших при железнодорожной катастрофе. //"Актуальные вопросы
медицины катастроф".- Москва-Уфа, 1990.-С.84-85.
2.Опыт
психотерапевтической помощи детям и подросткам, пострадавшим в
железнодорожной катастрофе. //"Медицина катастроф"- Москва,
1990.-С.372. (в соавт. с Н.Е. Буториной).
З.Особенности
нервно-психических расстройств при ожоговой болезни у детей и подростков,
пострадавших в железнодорожной катастрофе. //"Актуальные проблемы
соматопсихиатрии и психосоматики".- Москва, 1990.-С. 38-40.
4.Клиника
психических расстройств у обожженных детей, пострадавших в железнодорожной
катастрофе. //Журн, невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова,
1991.-Т.91.-Вып.8.- С.75-77 (в соавт. с Н.Е. Буториной).
5.Неотложная
помощь при вегетативных пароксизмах у детей и подростков с ожоговой болезнью.
// «Неотложные состояния: клиника, диагностика, лечение, реабилитация,
профилактика».-Челябинск, 1991.-С.48-49.
6.Психопатологические
особенности постреконвалесцентной стадии ожоговой болезни у детей и
подростков. //"Актуальные вопросы подростковой психиатрии и
наркологии".- Сб. науч. трудов.-Томск-Омск, 1991.-С.43-44.
7.Санаторно-курортная
реабилитация детей и подростков с ожоговой болезнью, полученной в результате
катастрофы. // "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии".- Сб.
науч. трудов, Челябинск, 1993.-С.18.
8.Клинико-динамические
особенности постреконвалесцентного периода ожоговой болезни у детей и
подростков, пострадавших в железнодорожной катастрофе. //Журн.
"Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева", 1995,
№1.-С.95-97.
9.
Психосоматические особенности синдрома предменструального напряжения у
девушек, пострадавших в железнодорожной катастрофе. //"Актуальные
проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины".- Сб
науч.-практич. конференции.- Москва-Челябинск, 1996.-С.56-57.
10.
Психотерапевтический аспект ожоговой болезни у детей и подростков.//"Актуальные
проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины".- Сб.
науч.-практич. конференции.- Москва-Челябинск, 1996.-С. 158-160.
11.
К вопросу о динамике и возможностях коррекции нервно-психических расстройств
в клинике ожоговой болезни (результаты длительного катамнестического
наблюдения). //"Избранные вопросы клинической медицины".- Сб.
науч. трудов.-Челябинск, 1996.-С. 54-56.
12.
О точках приложения психотерапии в клинике ожоговой болезни.
//"Избранные вопросы клинической медицины".- Сб. науч.
трудов.-Челябинск, 1997.-С.56-59.
13.
Отдаленные последствия ожоговой болезни у детей и подростков:
нервно-психические расстройства. //"Актуальные вопросы клинической
медицины".- Сб. науч. трудов.-Челябинск, 1997.-С. 105-109.
14.
Система психотерапии в отдаленном периоде ожоговой болезни. //Материалы YI Всероссийского съезда травматологов и
ортопедов.- Москва-Нижний Новгород, 1997.-С.160.
15.
Особенности вегетативных расстройств в отдаленном периоде ожоговой болезни.
//"Избранные вопросы клинической медицины".- Челябинск,
1997.-С.62-64.
I
16.0 патогенезе страхов у детей, перенесших ожоговую болезнь./ /Сб. науч.
работ независимой ассоциации детских психиатров и психологов.- Москва,
1998.-С.76-79.
17.
Интоксикационные ожоговые энцефалопатии у детей и подростков. //Материалы YII Всероссийского съезда травматологов и
ортопедов.- Москва-Нижний Новгород, 1998.-С.179.
18.
Депрессивные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни.
//"Избранные вопросы клинической медицины".-Челябинск, 1998.-С.28.
19.
О роли послеожоговых косметических дефектов в адаптации детей и подростков.
//Материалы II Всероссийского съезда психологического общества -
Москва-Ярославль, 1998.-С.95-96.
20.Отдаленные
последствия ожоговой болезни у детей и подростков.// "Актуальные
проблемы мед. науки, технологий и профессионального образования".
Материалы Первой Уральской научно-мрактич. конференции. Вып. 1.-Челябинск,
1999.-С.-129-130. v
21. Проблема адаптации детей и подростков с косметическими послеожоговыми
дефектами видимых частей тела.// "Актуальные проблемы мед. науки,
технологий и профессионального образования". Материалы Первой Уральской
науч.-практич. конференции. Вып. 1.-Челябинск, 1999.-С.130-132.
22.
Судорожные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни у
детей и подростков. //"Избранные вопросы клинической психиатрии,
наркологии, психотерапии и мед. психологии".-Троицк, 1999.-С.33-35.
23.
Взаимное влияние дестабилизации иммунного гомеостаза, постравматических
стрессовых расстройств и проявлений энцефалопатии у больных с ожогами.
//"Избранные вопросы клинической психиатрии, наркологии, психотерапии и
мед. психологии".-Троицк, 1999.-С.92-95. (в соавт. с Бахаревой Ю.Ю.,
Бурмистровой А.Л.).
24.
Нервно-психические расстройства периода отдаленных последствий у детей и
подростков.//"Избранные вопросы клинич. психиатрии, наркологии,
психотерапии и мед. психологии".-Троицк, 2000.-С.99-104.
25.Взаимосвязь
психопатологических проявлений с нарушениями репродуктивной системы у
женщин, перенесших ожоговую болезнь.//"Медицинские проблемы охраны
здоровья студентов".-Челябинск, 2000.-С.126-129. (в соавт. с Ю.Ю.
Бахаревой).
26.
Энцефалопатии при ожоговой болезни у детей и подростков. //"Актуальные
вопросы проблемы мед. науки, технологий и профессионального
образования". Материалы Второй Уральской научно-практич.
конференции.-Челябинск, 2000.-С.175-177.
27.Невротические,
связанные со стрессом и соматоформные расстройства периода отдаленных
последствий ожоговой болезни. // Сб. науч.-практич. работ -Челябинск,
2000.-С.268-270.
28.Зависимость
формирования мотивационно-личностных образований от качества хирургической
коррекции дефектов внешности //Сб. науч.-практич. работ.-Челябинск,
2001.-С.270-271. (в соавт. с Каневской Я.А.).
29.Коммуникативные
нарушения как фактор социальной дезадаптации пациентов с косметическими
дефектами. //Сб. науч.-практич. работ.- Челябинск, 2001 .-С.272-273. (в
соавт. с Я.А. Каневской).
30.Проблемы
дезадаптации детей и подростков с послеожого-выми дефектами видимых частей
тела //Журн. "Вопросы психического здоровья детей и подростков",
№3 ,2002.-С. 27-32
31.
Шадрина И. В. Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и
подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение,
реабилитация. — Москва, 2002.—189 с.
(Монография
утверждена Московским НИИ психиатрии МЗ РФ).
32.
Шадрина И.В. Психогенные патологические формирования личности у подростков в
периоде отдаленных последствий ожоговой болезни //Журн. «Российский
психиатрический журнал», №3, 2003.-С.50-53
Заказ
3155.
Отпечатано
с готового оригинал-макета заказчика в Челябинской
межрайонной типографии Л Р № 066364 454106, г. Челябинск,
ул. Северокрымская, 20
|