Психодиагностика при эпилепсии*

Вассерман Л.И. (Санкт-Петербург)

Вассерман Людвиг Иосифович

–  доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории клинической психологии и психодиагностики ПНИ им. В.М. Бехтерева, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии СПбГУ.

E-mail: psy_lab@inbox.ru

Аннотация. В докладе показано значение психодиагностики при различных формах эпилепсии в соотношениях с особенностями мозгового поражения. Уделено внимание как нейропсихологической диагностике, так и диагностике личности. Подчёркивается эффективность психодиагностики структуры нарушений и возможности её использования в оценке эффективности лечения.

Ключевые слова: эпилепсия, задачи психодиагностики, клинико-психологические соотношения.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Глубокоуважаемые коллеги!

Психодиагностика – универсальный инструмент психологических исследований – она является связующим звеном между наукой и практикой, объединяя различные области психологии. Как прикладная область знаний, психодиагностика уже давно востребована в медицине: в теоретической, клинической и профилактической. Как отмечал Б.Г. Ананьев ещё в 70-е годы, психодиагностика является инструментом целенаправленного и развёрнутого изучения личности во всём многообразии её проявлений. Это определение сегодня обосновывается многообразием конкретных задач, которые решаются с её помощью: выявление и содержательная квалификация нарушений психических функций, состояний, личности и поведения больного человека или практически здоровых людей в ситуациях кризиса. Всё сказанное соответствует введённому нами в медицину и психологию понятия «медицинская психодиагностика» потому, что сегодня психодиагностика в медицине вполне правомерно рассматривается как составная часть медицинской диагностики, связанная с изучением роли психологических факторов в этиологии, патогенезе, лечении и профилактике заболеваний, оценке эффективности лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий. Решая такие задачи, медицинская психология динамично развивается, а, следовательно, развивается и медицинская психодиагностика. Привнесение психологических знаний в лечебно-диагностический процесс, организацию профилактических программ позволяет гуманизировать медицину и это, наверное, главное её предназначение.

Следует напомнить также, что медицинская психология как самостоятельная психологическая и одновременно медицинская дисциплина во многом через психодиагностику служит развитию и других медицинских дисциплин, в частности, психиатрии, неврологии, нейрохирургии, наркологии, соматологии и, естественно, эпилептологии. При этом медицинская психодиагностика может и должна эффективно решать задачи повышения точности, надёжности и объективности клинической (в широком контексте) диагностики в её, условно говоря, «человеческом, личностном» измерении и оценке. Являясь первым этапом психологической помощи, медицинская психодиагностика направлена на выявление не только предпатологических, патологически изменённых (или ситуативно нарушенных под действием стрессовых факторов сторон личности), но и сохранных, способных обеспечить формирование конструктивных форм совладания со стрессом болезни и психологические ресурсы личности в механизмах психической адаптации.

Всё сказанное в отвечает реальным задачам медицинской психодиагностики в клинике эпилепсии. И хотя эта распространённая патология является предметом междисциплинарных исследований, методы медицинской психодиагностики в эпилептологии ещё не получили всеобщего признания. Между тем исследования, начатые более 100 лет назад, связанные с именами В.М. Бехтерева, Э. Крепелина, А.Н. Бернштейна и др. показали, что даже решение простых (как теперь это нам представляется) задач оценки внимания, памяти, сенсомоторных реакций, мыслительных процессов и речи у больных эпилепсией весьма важно для понимания механизмов формирования, так называемой, «эпилептической личности» – понятия, которое многими оспаривается в настоящее время.

«Прорыв», условно говоря, в медицинской психодиагностике и, в частности, в нейропсихологической диагностике, стал очевидным при обосновании хирургического лечения эпилепсии. Все знают, что это связано, в первую очередь, с именем Пенфилда. Именно в школе Уильяма Пенфилда сформировалась концепция комплексного клинико-физиолого-психологического исследования при эпилепсии. В нашей стране имеется немало публикаций по частным вопросам медицинской психодиагностики при эпилепсии (разные школы, разные задачи, разные методы). Однако ни в одной из отечественных монографий клинического характера, с нашей точки зрения, не уделено должного внимания экспериментально-психологическим исследованиям (хотя их важность признаётся). В зарубежной, особенно англоязычной эпилептологии иная ситуация. Множество публикаций: достаточно упомянуть имена Томаса Беннета (1992), Лауры Гольдштейн и её соавторов (1997), Томаса Броуна (2003) и др. Конечно, клинические и психофизиологические позиции у отечественных исследователей сильны и авторитетны, но, повторяю, медико-психологическим исследованиям уделяется ещё мало внимания. С нашей точки зрения, это связано с тем, что клиническая психология у нас в стране начала развиваться относительно западной сравнительно поздно; она ещё не достигла уровня «естественного» включения в общий клинический контекст исследований больных эпилепсией (и не только эпилепсией).

И всё же применение медицинской психодиагностики в клинике эпилепсии в нашей стране будет, несомненно, прогрессировать. Связано это с рядом факторов. Укажем только с нашей точки зрения основные.

1.  Распространённость эпилепсии в популяции, что составляет серьёзную социальную проблему в цивилизованных странах (об этом уже говорилось).

2.  Развитие и постоянное совершенствование инструментальных методов диагностики мозговых поражений: функциональной МРТ, цифровой ЭЭГ и др., что расширяет возможности фундаментальных исследований в нейропсихологии, например, изучения психолого-физиологических и психолого-морфологических соотношений при ультраструктурных изменениях мозга (перефокальной гипоксии вследствии припадков, гиппокампального склероза и т.п.) при эпилепсии.

3.  Развитие учения о ФАП и интегративной деятельности мозга, показывающих, что расстройства психических процессов при эпилепсии могут быть обусловлены не только за счёт поражённого полушария (или одной из его долей), но и в результате изменения межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего очага на деятельность интактного полушария, нарушения взаимодействия в системных связях неорокортикальных, палеокортикальных и более глубоких структур мозга.

4.  Патоморфоз эпилепсии, её клинических проявлений. По данным литературы, сейчас наблюдается преобладание её относительно нетяжёлых форм с неврозоподобными расстройствами, как реакции на стресс болезни. Вместе с тем, около 30% (данные С.А. Чхенкели) больных резистентны к лечению, требуют хирургического вмешательства, при котором необходима ранняя нейропсихологическая диагностика. Однако, будем справедливы, Созари Аркадьевич о психологической диагностике в своей книге почти ничего не пишет.

5.  И, может быть, главное обстоятельство – это развитие адаптационной парадигмы в медицине и психологии, которая реально обусловливает реабилитационный подход и изучение механизмов приспособления больных к ситуации блокирования актуальных потребностей личности болезненным процессом или фактом установленного диагноза – «эпилепсия».

Таким образом, применение медицинской психодиагностики в клинике эпилепсии определяется как особенностями развития самой эпилептологии, так и развитием медицинской психологии, современных возможностей её теории и методов.

Итак, медицинская психодиагностика в клинике эпилепсии должна, с нашей точки зрения, решать на системном уровне следующие (далеко не исчерпывающие) задачи: осуществлять многомерную диагностику познавательной деятельности и функционального состояния больных с выделением структуры дефекта (если он имеется), квалифицировать нарушенные и сохранные элементы психики в динамике лечения и реабилитации в соотношении с тяжестью патологии, определять особенности личности и системы значимых её отношений, в том числе и отношение к болезни, форм психической дезадаптации, связанных с личностным смыслом пароксизмов, психологические механизмы адаптации личности в социуме (изучать структуру переживаний, связанных с необходимостью постоянно принимать лекарства и с не всегда обоснованными ограничениями социальной активности личности, дистресса в связи с постоянным ожиданием припадка и т.д.). Особое значение отводится нейропсихологической диагностике состояния ВПФ с уточнением роли очага и перефокальных структур, нарушений интегративной деятельности мозга. Остаются актуальными задачи комплексного экспертного оценивания больных и психопрофилактические исследования в выделении психосоциальных факторов риска психической дезадаптации, например, уровня социальной фрустрированности, особенностей коммуникативного поведения, ценностных и смысложизненных ориентаций и самоотношения. Важным аспектом психодиагностики является информация о семье больного, социальной поддержке со стороны внеморбидного окружения (если сохранены социальные связи).

Выделение указанных задач условно. При индивидуальном подходе к больному они формулируются при совместной деятельности врача и психолога, но решает эти задачи психолог, используя весь арсенал психодиагностики: сочетая идеографический и экспериментальный методы. Иными словами, психодиагностика должна проводиться профессионально и целенаправленно с соблюдением этических принципов и деонтологических норм этой деятельности.

Особенно важна психодиагностика на ранних этапах исследования больных эпилепсией, когда только формируются основные формы их приспособительного поведения. Есть основание утверждать, что чем меньше тяжесть заболевания (в клинической оценке), её прогредиентность, тем большее значение следует предавать личностным и ситуационным факторам, представляющим потенциальную угрозу для нарушений психической адаптации больных.

Очевидно, что исследования личности больных имеют целью обоснование психотерапевтической работы – важного компонента реабилитации.

Так, например, в качестве психотерапевтических «мишеней» адекватно рассматривать типы личностного реагирования на болезнь (отношение к болезни) больных с разными типами припадков. Наши исследования, проведённые на большом фактическом материале (более 400 больных), показали, что имеют место существенные различия в типах отношения к болезни, например, у больных с первично-генерализованными (общесудорожными) и комплексными парциальными припадками с вторичной генерализацией (височная эпилепсия). У последних отчётливо преобладает дезадаптивный характер отношения к болезни преимущественно в виде тревожных и астено-ипохондрических симптомокомплексов и обострения патохарактерологических характеристик. Негативные эмоционально-личностные компоненты отношения к болезни существенно нарастают и меняют свою структуру в сторону нарастания когнитивных и эмоционально-аффективных расстройств при увеличении длительности заболевания, частоты припадков и у больных с отчётливыми клинически выявленными изменениями личности.

В то же время ценностно-ориентационная система и самоотношения больных эпилепсией, рассматриваемые как высший уровень саморегуляции личности, в значительной мере сохранны (здесь речь не идёт о больных с эпилептической деменцией). Глобальной деструкции ценностей-целей в связи с болезнью не отмечено, больные сохраняют относительно высокую идентификацию с макро- и микросоциальным окружением. В большей мере меняются ценности-средства достижения цели, отражая те личностные изменения, которые формируются уже в процессе болезни, например, принятие «роли больного», связанной с перестройкой ценностного сознания. Это является для больных эпилепсией, по-видимому, одним из ведущих защитных механизмов, соотносящихся, как было показано, с гиперкомпенсацией и тенденциями к гиперсоциализации в поведении при ведущих типах копинг-поведения «поиск социальной поддержки».

Методы психологической диагностики практически незаменимы для оценки динамики психического (функционального) состояния больных в процессе дифференцированного противоэпилептического лечения, включая и нейрохирургическую коррекцию. Экспериментально-психологические исследования специфики личностного реагирования больных на болезнь и лечение, изменений ценностного сознания, социальных позиций, трудовых установок и КЖ под влиянием лечения – всё это чрезвычайно важно для направленной психологической коррекции на любом этапе работы с больными и прежде всего в связи с задачами вторичной и третичной психопрофилактики.

Весьма значимой представляется психологическая диагностика детей, больных эпилепсией, так как способствует уточнению факторов, участвующих в формировании их личности и характера с прогностических позиций.

Прослеживая формирование личности ребёнка (подростка) в условиях патологического развития можно более чётко представить себе механизмы становления и, так называемого, «эпилептического характера» у взрослых, больных с детских лет. Но это уже особая тема.

Эпилепсия, как уже говорилось – междисциплинарная проблема; она тесно связана с функциональной анатомией мозга, поэтому так важны в комплексной клинической диагностике нейропсихологические методики исследования. Многомерная нейропсихологическая диагностика, в особенности использование стандартизованного набора сенсибилизированных методик с системой оценивания результатов эксперимента позволяют выйти за рамки индивидуального опыта, осуществлять более широкие сравнительные исследования нарушений ВКФ и их системных мозговых механизмов. Указанная методология отражает переход от описаний отдельных результатов нейропсихологического эксперимента к анализу закономерностей, к большей строгости и общности анализируемых понятий. Это направление традиционно характерно для санкт-петербургской (ленинградской) нейропсихологической школы.

Известно, что нейропсихологическая диагностика в клинике эпилепсии позволяет дифференцировать общемозговые и очаговые симптомы нарушений ВПФ, их структуру, выделить слабоструктурированные расстройства и оценивать их топико-диагностическую значимость.

В качестве примера приведём кратко наши результаты изучения структуры нарушений ВПФ у 289 больных эпилепсией с классифицируемыми эпилептическими припадками (Киото, 1981) во взаимосвязи с их клиническими характеристиками (более детально – в коллективной монографии). Использовалась формализованная история болезни, в которой были представлены 55 клинических характеристик и 71 признак, отражающий состояние ВПФ: экспрессивной и импрессивной речи, письма, чтения, счёта, ориентировки в пространстве, схемы тела, праксиса, зрительного гнозиса, модальностно-специфических видов памяти и др. – всего 14 блоков заданий разработанной нами с соавторами стандартизованной нейропсихологической методики.

Компьютерная обработка множества переменных позволила выделить два класса-кластера испытуемых: более успешно справлявшихся с заданиями и менее успешно.

Наибольшее число значимых связей с клиническими характеристиками обнаруживается у больных, менее успешно справлявшихся с заданиями блоков: «слухо-речевая память» (18), «зрительная память» (16), «экспрессивная речь» (16). Вдвое меньше ранговые оценки у блоков: «импрессивная речь» (9), «счётные операции» (8) и «ритмы» (8). Первые три блока имеют весьма сходную структуру корреляционных связей с клиническими характеристиками. Так, значимо чаще у этих больных отмечается большая длительность заболевания и частота припадков, смешанная форма эпилепсии и вторично-генерализованные комплексные парциальные припадки височной эпилепсии, постпароксизмальные транзиторные психические расстройства и клинически относительно стойкие изменения личности. Расстройства слухо-речевой памяти, экспрессивной и импрессивной речи достоверно коррелируют с поражением левого полушария или обоих полушарий по данным психопатологического, неврологического, ЭЭГ и КТ исследований, тогда как нарушения зрительной памяти на невербализуемые объекты взаимосвязаны с преимущественным поражением правой гемисферы у праворуких больных. С частотой припадков, формой эпилепсии, типами пароксизмов и психопатологических постпароксизмальных расстройств также достоверно чаще коррелируют с нарушением счётных операций, конструктивного праксиса, идентификацией и воспроизведением ритмических структур. Эти же расстройства значимо чаще соотносятся с очаговыми пароксизмальными изменениями ЭЭГ в височно-теменной области левого полушария и височно-лобно-центральной области правой гемисферы, что подтверждает валидность нейропсихологической диагностики. Многообразие и выраженность расстройств ВПФ наиболее характерны, как уже говорилось, для височной эпилепсии и больных с клинически выявленными стойкими изменениями личности (71 % наших наблюдений).

Сравнительная эффективность многомерной нейропсихологической диагностики на уровне интегральных оценок показывает, что совпадение заключений о преимущественной стороне  поражения  с  неврологическим  –  в  59 %, с психопатологическим – в 71 %, с ЭЭГ – в  80-83 %, с данными КТ – в 87 %. Примечательно, что совпадение нейропсихологического и психопатологического заключений опытного психиатра о топике очагов поражения – в 85%, однако в группе височной эпилепсии нейропсихологическое исследование более эффективно дифференцирует височно-теменные, височно-теменно-затылочные и височно-лобно-центральные очаги. Совпадение заключений при этом отмечается только в 42-58 % случаев. В 50 % наблюдений долевая локализация очаговой пароксизмальной активности по данным ЭЭГ отсутствует. В других случаях наблюдается отчётливая ЭЭГ гипердиагностика височной эпилепсии (совпадение заключений в 81 % случаев) и гиподиагностика височно-теменных, височно-лобно-центральных и лобных очагов (совпадение только в 38 %), которые многомерная нейропсихологическая диагностика выявляет более успешно, также, как и расстройства, обусловленные поражением глубоких структур мозга (модальностно-неспецифические нарушения памяти, внимания, психической активности и эмоционально-личностные изменения).

Это только небольшой фрагмент проведённого нами исследования, но он показывает, что многомерная нейропсихологическая диагностика при эпилепсии эффективна, если используют сенсибилизированные методики, сочетание качественной и количественной оценки успешности их выполнения с анализом результатов на основе синдромального анализа всей совокупности нарушений ВПФ и клинико-нейропсихологических сопоставлений.

_______________________

*   Доклад прочитан на международном конгрессе «Российская эпилептология в современном мире», посвящённом 100-летию Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE), 19 февраля 2010, НИ ПНИ им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург. ↑

Ссылка для цитирования

Вассерман Л.И. Психодиагностика при эпилепсии. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.