|
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
Уже несколько десятилетий за рубежом состояние
здоровья медицинских работников, прежде всего – врачей, и других
представителей «помогающих» профессий (психологов, социальных работников и
др.), связанное с различными патогенными факторами, является объектом
внимания и активного изучения не только психологами, но и клиницистами,
специалистами по профессиональной патологии, организаторами общественного
здравоохранения. Труд этих профессионалов сопровождается воздействием на них
целого ряда неблагоприятных факторов. Среди этих факторов особо выделяют
профессиональный стресс, о чем свидетельствуют все более частые и масштабные
исследования и регулярные публикации на эту тему в медицинских и
психологических журналах.
В 80-х годах в нашей стране 60% медицинских
работников считали, что их работа сопровождается заметным для них
эмоциональным напряжением. А в 2004 году уже 74% врачей и 82% медицинских
сестер отмечали, что их работа сопровождается постоянным и достаточно
выраженным нервно-психическим напряжением. Представление самих медиков о
своей работе, как о постоянном
источнике стрессов, подтверждается тем, что при ранжировании врачами
различных способов оздоровления около 50% опрошенных отметили первоочередную
необходимость устранения в работе эмоциональной напряженности [Нафиков Р.Г.,
2005].
В настоящее время синдром профессионального
«выгорания» адекватно описывается диагностическими критериями рубрики
«Расстройства адаптации» МКБ-10, на что обращают внимание многие
исследователи, в частности, G.
Roberts (1997). Эти
критерии включают в себя состояния субъективного стресса и эмоционального
расстройства, обычно затрудняющие социальное функционирование в профессии и
возникающие в период адаптации к определенным жизненным изменениям или
стрессовым событиям, включая развитие соматического заболевания или
предположение его наличия.
Проявления этих расстройств по критериям
МКБ-10 включают:
− снижение настроения, тревогу и
беспокойство, нередко − их сочетания, учитывая высокую коморбидность и общие патогенетические
(психологические и биологические)
механизмы формирования тревоги и депрессивных состояний;
− чувство неспособности справляться с
трудными ситуациями, возникающими в жизни, или уверенно оставаться в текущей
ситуации;
− ощущение снижения успешности и
продуктивности в повседневных занятиях.
Важно также и то обстоятельство, что синдром
«выгорания» у медицинского персонала и других «помогающих» профессионалов
является одним из источников формирования деструктивной терапевтической среды
и снижения качества оказываемой медицинской и консультативной помощи. В
последние годы в мировой медицинской и консультативной практике все активнее
развивается тенденция рассматривать состояние здоровья персонала как один из
важных факторов оценки качества работы учреждения, поскольку это отражает
степень удовлетворения интересов не только пациентов (клиентов), но и
оказывающих им помощь профессионалов. Один из очевидных выводов, которые
вытекают из многочисленных исследований профессионального «выгорания»,
заключается в принципиальной возможности сделать работу медиков,
психологов-консультантов и других «помогающих» профессионалов менее
стрессовой без снижения требований к ней, но при этом более эффективной за
счет добавления к ней новых «степеней внутренней свободы».
Внимание к своему собственному здоровью должно
становиться частью их профессиональной культуры и даже, в определенной мере –
показателем их профессиональной компетентности. Для решения проблем,
связанных с работой и нередко реализующегося в хронический профессиональный
стресс, полезно понимать, что эти состояния практически никогда не возникают
и не развиваются без определенного «вклада» самих медицинских работников и
других «помогающих» профессионалов, связанного с их иррациональными когнитивными
установками, эмоциональным и поведенческим реагированием. В такой ситуации
человеку бывает трудно корректно оценить ситуацию, в которой он находится по
характеру своей работы, и конструктивно ее разрешить, используя для этого
различные личностные и социальные ресурсы (уровень самооценки, адаптивные
стратегии психологической защиты и совладания со
стрессом, формирование адекватной социальной поддержки среди коллег и др.).
Еще одной важной и очень распространенной
особенностью протекания профессионального «выгорания» является тенденция
подавлять в себе, вытеснять различные переживания, эмоциональные реакции и
даже различные расстройства, связанные с работой. Это подчеркивает
необходимость активной диагностики описанного синдрома, во многих случаях протекающего
без четких диагностических критериев, без активных жалоб и без
самостоятельного обращения за психологической помощью или для супервизии.
Диагностика различных вариантов профессионального
«выгорания» вызывает в настоящее время существенные трудности, что не может
не отражаться на качестве его коррекции и профилактики, поскольку успехи в
качестве измерения отдельных характеристик «выгорания» и его интегративной выраженности напрямую связаны с успешностью
в измерении эффективности его коррекции. Анализ предложенных ранее зарубежных
и отечественных методик исследования структуры и выраженности
профессионального «выгорания» позволили определить и обосновать ряд
критических замечаний по поводу недостаточно высокой содержательной валидности и эффективности этих методик в диагностике
профессионального «выгорания». Представляется, что существующие методы его
диагностики не позволяют адекватно раскрыть «выгорание» как многомерное
понятие, в котором сходятся различные компоненты социально-психологической дезадаптации профессионалов, оказывающих помощь другим
людям, включая в себя ее аффективные, личностные, соматические и другие
компоненты. Все это стимулировало нас к созданию нового диагностического
инструмента, опирающегося на современные теоретические представления о
характере и механизмах формирования профессионального «выгорания» и
позволяющего верифицировать наблюдения из многолетней практики взаимодействия
с различными «помогающими» профессионалами, их психологического
консультирования и супервизии.
Описание
метода
Опросник ОРПВ («Отношение к работе и профессиональное
выгорание») содержит 137 утверждений, отражающих определенные эмоциональные
реакции и стили отношения к работе у «помогающих» профессионалов в процессе
развития выгорания. Степень согласия с
каждым из этих утверждений выполняется испытуемыми по 10−бальной
шкале, выражая этим степень согласия с
приведенным утверждением.
Все утверждения опросника
объединены в 9 шкал, соответствующих концептуальным представлениям об
основных компонентах синдрома профессионального «выгорания»:
1. Эмоциональное истощение.
2. Hапряженность в работе.
3. Снижение удовлетворенности работой и оценка ее
значимости.
4. Профессиональный перфекционизм.
5. Общая самооценка.
6. Самооценка качества работы.
7. Помощь и психологическая поддержка коллег в работе.
8. Профессиональное развитие и самоусовершенствование.
9. Состояние здоровья и общая адаптация.
В качестве теоретической основы для формирования
предложенного диагностического метода исследования профессионального
«выгорания», которое можно рассматривать как отдельный аспект хронического
профессионального стресса либо как его
следствие, была использована когнитивно-феноменологическая
модель стресса [Lazarus R.S., 1984],
согласно которой структура стрессового процесса состоит из четырех
последовательных элементов:
1. осознание стрессора и его оценка;
2. эмоциональные реакции и связанные с ними когнитивные
процессы;
3. копинговые реакции;
4. результат копинга и новая
оценка ситуации.
Содержание и форма утверждений, включенных в опросник ОРПВ, формировалась на основании теоретических
представлений о механизмах возникновения и течения профессионального
«выгорания» у медицинских работников и других «помогающих» профессионалов и
отражает одно из ключевых представлений, относящихся к «выгоранию», о том,
что оно является скорее процессом, чем состоянием, и связано не только с
коммуникативным напряжением в рамках самой профессии, но и с личностными характеристиками самих испытуемых, определяющими
стили эмоционального реагирования на стрессовые ситуации в работе и
разнообразные динамичные взаимоотношения в системе «личность −
профессиональная среда». Ранее нами показана высокая корреляция интенсивности
профессионального «выгорания» у врачей и стажа работы в этой профессии
[Винокур В.А., Рыбина О.В., 2005]. Поэтому в характере утверждений
акцентирован динамический характер изменения отношения медицинских работников
и других «помогающих» профессионалов к своей работе и изменений в своих
переживаниях, связанных с профессиональной деятельностью, а само содержание
вопросов направлено на психологический анализ личностных смыслов этих
переживаний и связанных с ними когнитивных и поведенческих реакций.
Ведущим акцентом в конструкции опросника
является ориентация на изучение индивидуальных способов интерпретации
напряженных профессиональных ситуаций и их преодоления. Поэтому вместо
общепринятых вопросов типа «Как много Х в вашей работе?» мы считаем более
целесообразными вопросы типа «Что вызывает у вас Х?» или «Насколько большой
проблемой является для вас Х?», что позволяет ориентироваться на исследование
субъективного значения различных ситуаций в профессиональной деятельности.
Оно может быть во многих случаях важнее в диагностике и прогнозировании
«выгорания», чем сами события. Одним из важных акцентов опросника
также является определение взаимосвязи интенсивности переживаемого
профессионального «выгорания» и состояния психического и физического
(соматического) здоровья людей, работающих в «помогающих» профессиях, чему в
других методиках исследования «выгорания» внимания практически не уделяется.
В этом заключается концептуальная новизна методики
ОРПВ и ее отличие от предложенных ранее методик исследования «выгорания» в
«помогающих» профессиях. Еще одним элементом новизны опросника
является его интегративность и многомерность,
которые реализуются путем выделения нескольких дополнительных компонентов
(шкал), раскрывающих содержательный характер самооценки профессионального
«выгорания», определяемого ОРПВ. Перечисленные выше шкалы могут рассматриваться
как относительно автономные в статистическом отношении, но практически они
являются взаимодополняющими и психологически отражающими разные стороны
одного и того же социально-психологического феномена, который у разных лиц,
работающих в «помогающих» профессиях, характеризуется разным соотношением
(или балансом) представленных компонентов.
Нами при конструировании опросника
также учитывались следующие аспекты, относящиеся к разработке диагностических
методик (Bergin B., Lambert M., 1986):
1. Необходимость многомерной оценки, исследующей
несколько областей изучаемой проблемы.
2. Необходимость предварительного наличия достаточно
четкой концептуальной схемы для адекватного выбора диагностического
инструмента.
3. Критерии оценки результатов исследования должны быть
индивидуализиро-ванными.
4. Инструмент для оценки изучаемого явления должен
предоставлять клинически и прогностически значимые
данные.
Опросник
прошел контентную (концептуальную)
валидизацию и был использован нами в нескольких
исследованиях различных аспектов профессионального стресса у медицинских
работников, психологов и госслужащих в разных регионах России. Содержательная валидность
определялась на этапе подготовки и формирования опросника
в процессе изучения мнений и замечаний достаточно широкого круга специалистов,
осуществляющих экспертную оценку, – врачей, практических психологов,
социальных работников и преподавателей путем контент-анализа,
экспертизы различных определений и описаний феномена профессионального
«выгорания», его основных характеристик. С помощью этих специалистов
проводилось также редактирование содержания и формы утверждений, включенных в
опросник, и формирование определенного экспертного согласия с целью
достижения их соответствия современным представлениям о содержании и основных
характеристиках понятия «профессиональное выгорание», его связи с личностными
характеристиками, а также его устойчивости во времени. Для валидизации характера утверждений и их интерпретации мы
привлекали также самих интервьюируемых специалистов, стимулируя их к выражению
«позиции здравого смысла» [Kvale S., 1996], тем самым «переворачивая» процесс
исследования и получая возможность выслушать мнения и интерпретации
опрашиваемых профессионалов о самом опроснике. Во
многих случаях наблюдался эффект прагматической валидизации,
когда высказывания респондентов сопровождались поддерживающими копинговыми действиями. Это позволяет считать, что опросник ОРПВ обладает потенциалом измерения не только
эмоциональных и поведенческих реакций, но может служить для диагностики
определенной клинической симптоматики, личностных характеристик, уровня
социальной адаптиции, качества жизни людей, подвергающихся
профессиональному «выгоранию».
Материалом для определения содержания и формы утверждений, включенных
в опросник ОРПВ, и для его валидизации
служили также результаты контент-анализа
многочисленных литературных источников, авторы которых являются признанными и
компетентными исследователями этой проблемы.
Для демонстрации конструктной
валидности опросника мы стремились как можно полнее описать те переменные, которые
он измеряет. Это достигалось, во-первых, формулировкой основных гипотез
относительно результатов тестирования, учитывая то, что к настоящему времени
уже известно об измеряемом конструкте. Во-вторых, путем установления корреляционных
взаимосвязей с показателями других методик, измеряющих теоретически близкий
конструкт. Эта работа, которая должна в результате позволить зафиксировать
соответствие или несоответствие факторной структуры разработанного нами
диагностического инструмента ОРПВ и, в частности, определение внутренней консистентности опросника и
определение коэффициента надежности α-Кронбаха,
теоретически обоснованным представлениям о структуре профессионального
«выгорания», нами сейчас продолжается.
В указанных выше профессиональных группах нами
проведена процедура оценивания понятности и непротиворечивости каждого из
утверждений, включенных в опросник. В целях
удовлетворения принципа «правильной
постановки вопросов» утверждения формулировались с исключением возможного
суггестивного подтекста. Полученные в процессе контент-анализа и экспертной валидизации
содержательные характеристики «выгорания» формулировались таким образом,
чтобы их можно было использовать в качестве стимульного
материала – утверждений опросника. Они сформулированы
от первого лица и максимально лаконично. Для повышения точности ответов
испытуемых на утверждения опросника мы отказались
от традиционной четырех-балльной
градации ответов и ввели 10-балльную систему.
В ходе валидизации опросника оценивались две формы его надежности:
надежность в форме консистентности
(согласованности) шкал и пунктов опросника и
надежность в форме устойчивости (константности) результатов опросника. Предварительные результаты использования опросника с интервалом 6-12 месяцев в ограниченных
группах врачей различных специальностей и медицинских психологов
свидетельствуют о том, что измеряемый им конструкт является относительно
стабильным, а сам опросник имеет достаточно высокую
тест-ретестовую надежность.
Учитывался также эффект «доверительной валидности», связанный с
возможностью формирования у испытуемых представлений и гипотез о
направленности исследования и, соответственно, стремления давать социально
одобряемые, нормативные ответы на предъявляемые в опроснике
утверждения. Конструкция опросника и методика формирования ответов испытуемых
позволяет избегать их ориентации на предполагаемую
«норму».
Предварительные результаты валидизации
показали, что опросник обладает достаточной
степенью понятности, непротиворечивости и внутренней согласованности (гомогенности). Нами также анализировалась возможность
появления систематических погрешностей в ответах респондентов, связанных с
большим размером опросника («погрешностей длинных анкет») и возможной тенденцией влияния
фактора утомления и снижения мотивации при продвижении в работе с опросником к его завершающей части. Поэтому конкордантные вопросы, а также утверждения, возможно,
представляющие трудность при ответах и требующие повышения концентрации
внимания, рассредоточены по всему опроснику.
Предварительный анализ показал отсутствие тенденции к появлению
несистематических, соответственно, трудно устранимых ошибок, связанных с
величиной опросника. Этому способствовало
распределение вопросов разной степени субъективно воспринимаемой сложности в
разных частях ОРПВ.
Первичная
апробация опросника ОРПВ проведена нами в
диссертационных исследованиях О.В.Рыбиной (2005), О.А.Елдышовой
(2009), Е.В.Агаповой (2010).
Опросник ОРПВ использовался также в процессе супервизии различных «помогающих» профессионалов, в
частности, для оценки эффективности балинтовских
групп, проводившихся с медицинскими работниками, психологами-консультантами и
педагогами [Vinokur V., 2003].
Результаты
апробации опросника опубликованы нами в ряде статей
и в руководстве для психологов и врачей [Винокур В.А., Рыбина О.В., 2008].
В процедуре предварительного инструктирования
испытуемых, которые являются здоровыми лицами и при этом профессионалами в
различных сферах работы с людьми, учитывались особенности контакта с ними. В
частности, мы стремились минимизировать характеристики психодиагностической «ситуации экспертизы», когда испытуемый
может подвергаться обследованию не по своей инициативе и не являться основным
адресатом психодиагностической информации, хотя результаты исследования могут
приводить к решениям других людей в отношении него. Мы также стремились при
обследовании формировать психодиагностическую «ситуацию клиента», когда испытуемый сам во многих случаях являлся
инициатором обследования и основным адресатом полученной психодиагностической
информации. Это позволяет сформировать у него доверие к проводимому
обследованию и согласие на эту процедуру за счет ощущения более высокой
конфиденциальности его результатов.
В процессе использования ОРПВ мы придерживались
стандартных условий тестирования, которое обычно проводится на рабочих местах. Это предполагает наличие
помещения, изолированного от присутствия посторонних лиц и отвлекающих помех,
удобное рабочее место для испытуемых в процессе тестирования и предотвращение
перерывов и отвлечения по ходу его проведения. Стандартизация условий
проведения этого тестирования входит в требования, предъявляемые к
стандартизации самого опросника. Условия поведения
самого исследования с этим опросником важно потом
учитывать при интерпретации его результатов.
Процедуре самого тестового обследования с
использованием ОРПВ в ряде случаев предшествует предварительная беседа с
испытуемыми, направленная на формирование у них адекватного отношения к этой
психодиагностической процедуре и мотивации на искренние и точные ответы на
предлагаемые вопросы. Кроме того, такая предварительная беседа создает у
испытуемых ощущение большего комфорта и безопасности, уверенности в том, что
полученная психодиагностическая информация будет использована конфиденциально,
исключительно в его интересах и будет полезна ему при разрешении трудностей и
проблем, возникающих в профессиональном взаимодействии. Это же позволяет
актуализировать наиболее желательный и успешный мотив участия в
психодиагностическом обследовании людей, работающих в коммуникативных, в
частности, «помогающих» профессиях,– мотив самопознания и
самоусовершенствования. В процессе предварительной беседы снижается также
тревога испытуемых по поводу возможных затруднений с ответами на вопросы
предлагаемого опросника и это позволяет во многих
случаях избегать обвинительных и критических реакций испытуемого в адрес
самой процедуры тестирования.
В процессе проведения исследования методикой ОРПВ
предварительная инструкция к тестированию должна быть достаточно строгой и
вместе с тем вполне пластичной и гибкой, учитывая индивидуальные особенности
испытуемых, однако следует ограничивать их стремление воспользоваться помощью
психолога, проводящего тестирование, получить от него «подсказку» или возможность скорректировать
«неверный» ответ. Такое сопротивление является проявлением негативного
отношения или установочным поведение в самой ситуации тестирования. Кроме
того, это также позволяет учесть возможность проявления устойчивых тенденций
в поведении самого психолога, проводящего исследование и неосознаваемых им
самим. К таким устойчивым тенденциям относится проявление «эффекта предубежденности экспериментатора»
[Rosental R., 1976].
Суть этого эффекта в том, что результаты исследования могут во многом
определяться ожиданиями и гипотезами самого экспериментатора,
непреднамеренно, через свои неосознаваемые реакции влияющего на испытуемых и
ориентирующих их на определенную направленность ответов. Это объективно
существующее и полностью неустранимое обстоятельство в психодиагностике –
влияние самого экспериментатора на результаты тестирования – в процедуре
использования опросника ОРПВ учитывается и может
быть адекватно контролируемым. Показано, что «эффект предубежденности» находится в очевидной зависимости от
степени эмоциональной вовлеченности психолога, проводящего исследование, в
процесс психодиагностики.
В процессе апробации опросника
ОРПВ были отмечены случаи негативного отношения испытуемых к самой процедуре
тестирования, обусловленные личностными особенностями самих испытуемых,
актуальным эмоциональным состоянием в момент его проведения, неадекватностью
восприятия и субъективной трактовки назначения процедуры тестирования. Если
такой негативизм преодолеть путем разъяснения и установления доверительной и
безопасной атмосферы не удается, то единственным объективным результатом
исследования будет описание отношения испытуемого к процедуре
психодиагностики, что также может быть важным и показательным для
характеристики его профессионального «самочувствия», отражающего
интенсивность «выгорания».
Эти предварительные условия позволяют
соответствовать представлению о том, что адекватно подготовленный опросник и условия его использования должны подходить как
для той цели, с которой проводится тестирование, так и для человека, которого
тестируют [Анастази А., 1982].
Противопоказаний к применению ОРПВ практически нет,
за исключением тех, которые являются общими для использования и других тестовых психодиагностических методик (измененное
состояние сознания, ажитированные тревожные и
аффективные состояния и др.).
К относительным противопоказаниям к использованию
методики ОРПВ можно отнести ограничения, связанные с недостаточной степенью
понимания испытуемым смысла утверждений этого опросника,
что отмечалось нами крайне редко, а также при отчетливых признаках
негативного и установочного поведения испытуемых.
Опросник предназначен для достаточно простой ручной или
машинной обработки, занимающей короткое время, что делает опросник
ОРПВ подходящим диагностическим инструментом для скрининговых
исследований. Вместе с тем целесообразно, чтобы этот опросник
применялся в комплексе с другими психодиагностическими методиками,
позволяющими оценивать эмоциональный статус, копинговые
стратегии, личностные особенности, характеристики личностно-средового
взаимодействия исследуемых лиц, работающих в «помогающих» профессиях.
Эффективность методики ОРПВ определяется
возможностью быстрой и достаточно глубокой диагностики факторов риска
профессионального «выгорания», особенностей протекания этого синдрома у
различных специалистов, чья профессиональная деятельность протекает в
условиях высокого эмоционального напряжения. Опросник
ОРПВ может быть успешно использован для проведения скринингового
обследования этих специалистов. Он также позволяет оценивать эффективность
различных психокоррекционных и супервизионных
программ, проводимых с «помогающими» профессионалами, что отвечает также
задачам первичной психопрофилактики и
организационной коррекции у них синдрома «выгорания».
Литература
1.
Винокур В.А., Рыбина
О.В. Интегративные механизмы формирования
профессионального стресса у врачей // Интегративная
медицина. Материалы II национального конгресса. СПб, 2005.– С.36–39.
2. Винокур В.А., Рыбина О.В. Синдром
профессионального выгорания у медицинских работников: психологические
характеристики и методические аспекты диагностики // Психодиагностика и психокоррекция / Руководство для врачей и психологов. –
СПб.: Питер, 2008.–384 с. – Гл.7. – С.205–235.
3.
Kvale S. An Introduction to Qualitative Research Interviewing. 1996.– 301 p.
4.
Lazarus R., Folkman
S. Stress, appraisal and coping. New York,
1984.
5.
Roberts G. Prevention of burn-out // Advances
Psychiatric Treatment. – 1997. – V. 3. – P. 282– 289.
6.
Rosenthal R. Experimenter effects in
behavioral research. N.Y., 1976.
7.
Vinokur
V. Evaluation of effectiveness of Balint Groups in
different social professionals // The Doctor, the Patient and their
Well-being – world-wide. XIII International Balint Congress,
Berlin. – 2003. – Р. 147 –152.
Ссылка для цитирования
УДК 159.923:616.891.4
Винокур В.А. Методика психологической диагностики профессионального «выгорания» в «помогающих» профессиях.
[Электронный ресурс] // Медицинская психология в России:
электрон. науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка"
(введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] –
дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
