Медицинская психология в общей врачебной практике:

проблемы и опыт

Николаев Е.Л. (Чебоксары)

Николаев Евгений Львович

-  член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

- доктор медицинских наук, профессор Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова (г. Чебоксары), главный психотерапевт Чувашии.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Реформирование системы отечественного здравоохранения предусматривает широкое внедрение в России института общей врачебной практики (семейной медицины), как основной составляющей первичной медицинской помощи. Такая ситуация ставит перед здравоохранением новые задачи по организации системы действенной профилактики, диагностики, лечения, а также ведомственного и межведомственного взаимодействия в области охраны и укрепления здоровья населения страны.

Чувашия относится к тем российским регионам, где уже накоплен определенный опыт в этом направлении. Именно поэтому нам показалось полезным в этой публикации не только обозначить наиболее зримые проблемы взаимосвязи семейной медицины и медицинской психологии, но и познакомить читателя с определенным опытом региона по развитию этого взаимодействия и эффективному использованию имеющегося образовательного и научно-практического потенциала.

Проблематика взаимосвязи медицинской психологии и семейной медицины, в первую очередь, касается необходимости обучения врачей общей практики (семейных врачей) практическим навыкам не только в области таких сугубо медицинских дисциплин как психиатрия и наркология, но и в области медицинской психологии, а также психотерапии. Семейный врач должен быть способен анализировать взаимосвязь личностных особенностей и психосоциальных условий с клиническими проявлениями заболевания, понимать суть психосоматических взаимоотношений, выявлять риск суицидального поведения.

Клиническая практика постоянно ставит семейного врача перед необходимостью разграничения собственно психических расстройств от разнообразных психологических реакций на соматические заболевания. Повышение грамотности семейных врачей в области медицинской психологии и психотерапии может позволить им не только проводить грамотный скрининг пограничных психических расстройств среди населения конкретной территории, но и учитывать вклад в их возникновение психосоциальных факторов, определяющих специфику лечебно-профилактических мероприятий.

Второй круг задач определяется необходимостью координации преемственности между звеньями первичной и специализированной медицинской помощи. Разработка критериев оценки и направления к специалистам помогла бы подготовленным по разработанным программам семейным врачам выявлять, диагностировать и лечить нетяжелые формы пограничных психических расстройств, при необходимости оказывать помощь больным не только совместно с психиатром и психотерапевтом, но и психологом. В силу большей связи с семьей больного и его ближайшим социальным окружением система общей врачебной практики может также обеспечивать прицельную направленность профилактических и реабилитационных мероприятий, а также длительность и постоянство наблюдения и поддержки.

Оказание помощи больным пограничными психическими расстройствами в системе общей врачебной практики имеет еще один позитивный смысл – это своевременность и адекватность помощи в условиях максимально приближенных к привычным общемедицинским. Данное положение особо важно в ситуации, когда среди населения выражена настороженность в контактах с представителями службы психического здоровья, что нередко ведет к избеганию обращения к психиатрам, психотерапевтам, психологам.

Еще одной значимой причиной важности медицинской психологии для семейных врачей является осознание происходящих с личностью врача изменений. Ведь повседневная деятельность врача, как специалиста коммуникативной сферы, характеризуется риском развития с течением времени стойких личностных изменений. Первый вариант нарушенного эмоционального реагирования наиболее заметен вне среды профессионального общения. Это – «профессиональная деформация», которая сопровождается формированием у врача отношения к людям вне работы по образцу отношения к больным. Другое направление изменений личности врача, определяемое как «эмоциональное выгорание» будет проявляться снижением реальных возможностей в выполнении привычных профессиональных обязанностей по психологическим причинам вплоть до невозможности продуктивной работы. Оба этих состояния негативно влияют на эффективность взаимодействия врача с больным, а потому прямо сказываются на качестве лечебно-диагностического процесса. Важно, чтобы симптоматика этих явлений, а также их причины были понятные семейным врачам, а потому вовремя осознавались и грамотно предупреждались.

Как свидетельствуют результаты нашего опыта [4], возможность формирования у врача общей практики личностных изменений по типу «выгорания» довольно высока в силу высоких профессиональных требований к данному специалисту и несоразмерности размера его материального вознаграждения. Так, определение у 84 курсантов Института усовершенствования врачей в г. Чебоксары в процессе обучения по программе подготовки семейного врача степени эмоционального выгорания при помощи опросника В.В.Бойко (1999) показало, что синдром «эмоционального выгорания» имеет наибольшую выраженность во второй фазе – резистенции. Из 12 возможных симптомов отмечена сформированность двух симптомов данной фазы – «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» и «редукции профессиональных обязанностей». Переживание психотравмирующих обстоятельств, эмоционально-нравственная дезориентация, расширение сферы экономии эмоций и эмоциональный дефицит, тревога,  депрессия, а также психосоматические и психовегетативные нарушения находятся в стадии формирования. Более сохранные стороны личности позволяют врачам компенсировать негативные изменения через определенную удовлетворенность собой, ощущение некоторой перспективы, эмоциональную и личностную вовлеченность.

Данные результаты демонстрируют необходимость концентрации особого внимания в процессе обучения и переподготовки врачей на курсе медицинской психологии на повышении их коммуникативной компетенции, обучении навыкам рефлексии и психорегуляции. Для этого в программе предусмотрены специальные часы на теоретическую и практическую подготовку в области психопрофилактики. В конце курса занятий проводятся Балинтовские группы, в ходе которых каждый курсант получает опыт непосредственной работы с собственными межличностными и внутриличностными проблемами, который он может использовать в дальнейшем.

Немаловажно для нашей страны и то, что становление общей врачебной (семейной) практики закономерно сопровождается изменением доминирующей в сознании врача традиционной парадигмы мышления, основанной на абсолютизации роли биологических факторов в возникновении и течении заболевания. На смену ей постепенно приходит давно признанная психологами и психотерапевтами концепция значимости психических факторов в развитии соматической патологии. Подтверждением теоретической оправданности и практической востребованности подобного взгляда является постоянно растущее число публикаций, свидетельствующих о важной роли психосоматических взаимоотношений в общей врачебной практике [7, 8, 9]. В то же время, целостность человека как организма и личности не может отождествляться исключительно с выделением телесного и душевного начал его существования. Человеческая сущность намного шире и многогранней, в том числе и в области, связанной со здоровьем и болезнью.

Здоровье в его интегральном понимании, по мнению А.Л.Каткова, определяется фундаментальной способностью человека к устойчивому, гармоничному развитию и обеспечению высокого качества жизни каждого индивида и общества в целом. В связи с этим помимо соматического (телесного) и психического (душевного) здоровья целесообразно выделять еще одно обязательное условие. Полноценное существование человека невозможно без критического осмысления и поиска своего собственного пути в жизни, что отражает суть психологического (духовного) здоровья [1].

В практике работы врача с больными им нередко игнорируются социокультурные факторы [10]. К ним часто могут быть отнесены: тип отношений в семье, стиль воспитания детей, особенности языковой практики и религиозных воззрений, национальные обычаи и ритуалы, система традиционных взглядов и ценностей. В каждой национальной группе эти признаки носят черты зримых или едва уловимых различий. Более того, они не являются статичными образованиями, а с течением времени видоизменяются [2]. Данный подход отражает и современную позицию ВОЗ, согласно которой здоровье человека всегда тесно связано с социальными факторами [11]. Учет социокультурных факторов имеет большое значение в общей врачебной практике. Он обеспечивает реализацию системного взгляда на многообразие истоков формирования личности и ее болезней через понимание вклада социального окружения в развитие клинических симптомов, в установление продуктивных взаимоотношений врача и больного [6].

Таким образом, биопсихосоциальный подход подразумевает целостное восприятие здорового и больного человека с позиций глубокого анализа многоуровневых взаимосвязей биологических, психических, психологических, социокультурных факторов. К сожалению, даже при высоком уровне квалификации и оснащенности объективные возможности семейного врача не позволяют ему самостоятельно и эффективно влиять на весь комплекс патологических воздействий, испытываемых больным и его семьей. Но врач общей практики вполне способен и должен своевременно их выявлять, оценивать степень угрозы для человека и вовлекать в процесс дальнейшей диагностики, лечения и профилактики узких специалистов, а также подключать широкую систему межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья населения. Именно такой целостный подход позволяет семейному врачу эффективно предупреждать возникновение или утяжеление течения многих патологических соматических и психических состояний уже на этапе начального воздействия негативных факторов, что является реализацией стратегий первичной, вторичной и третичной профилактики [3]. Несмотря на то, что многие звенья этой цепи еще предстоит создать, некоторые из них не только действуют, но и имеют определенный положительный опыт работы.

Одним из подобных медицинских учреждений Чувашии, вот уже около 20 лет активно реализовывающим биопсихосоциальный подход в работе с больными и здоровыми, является Республиканский психотерапевтический центр. Знакомство с его многолетним опытом по лечению и профилактике психосоматических заболеваний, неврозов, других пограничных расстройств может быть, несомненно, полезным для врача общей практики.

Комплексный характер медицинских и психологических воздействий является основополагающим в работе психотерапевтического центра. Основной задачей лечения пограничных психических расстройств здесь является изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция его неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения. С учетом клиники состояния – при нарушении равновесия в чувственной сфере, используются приемы психологического воздействия, ведущие к эмоциональному отреагированию; в сфере разума – когнитивно-бихевиоральные техники; в духовной сфере – философско-гуманистическая психотерапия, в подсознательной сфере – психодинамические методы, в телесной сфере – физические методы терапии. Гармонизирующее воздействие на одну сферу приводит к положительным изменениям в других.

Применяются разнообразные психотерапевтические техники: когнитивная, рационально-эмотивная терапия, гештальт-терапия (нацеленность на интеграцию фрагментированных частей личности), телесноориентированная терапия (направленность на изучение, как телесные ощущения отражают психическое состояние человека, а также на изменение телесного состояния для высвобождения неосознанных чувств и переживаний), гипнотерапия (внушение в состоянии особого сна), арттерапия (использование различных форм искусства и творчества). Дополнительными методами часто являются биологические воздействия: фармакотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия.

В работе с больными в состоянии экстремальных и кризисных ситуаций используются принципы, основанные на выявлении и анализе причин дезадаптации, обсуждении путей выхода из сложившейся ситуации, десенсибилизации к травмирующему событию.

Достаточно отработана система помощи детям и подросткам  после психологических травм, при нарушении поведения, психосоматических расстройствах, страхах, энурезе, заикании, тиках. В лечебно-коррекционной работе используются индивидуальные, групповые, семейные формы занятий. Успешно проводятся игровая терапия, адаптационно-коррекционные тренинги, семейное консультирование, применяется медитация под сказку, арттерапия, психодрама, песочная терапия. В лечебно-профилактический процесс вовлечены невролог, логопед, медицинский психолог.

Психотерапия при соматических заболеваниях направлена на уменьшение клинических проявлений заболевания, повышение социальной активности больного. Она увеличивает эффективность лечебных воздействий биологического характера, позволяет уменьшить потребность в лекарственных веществах, приводит к значительному снижению частоты обращений к семейным врачам, избеганию необоснованного консультирования и лечения врачами-специалистами.

Большое внимание в психотерапевтическом центре уделяется охране здоровья здоровых. Психотерапия повседневной жизни нацелена на помощь в преодолении проблемных жизненных ситуаций; избавление от неуверенности, комплексов, страхов; создание атмосферы гармонии в семье и на работе; расширение арсенала профессиональных навыков; обучение навыкам эффективного общения; развитие творческих способностей. В случае необходимости проводится психологическая диагностика с составлением психологического портрета личности, определением психологической совместимости, коммуникативных и управленческих качеств.

Психотерапевтический центр не только оказывает различные виды медико-психологической помощи населению, но и формирует систему оказания психотерапевтической помощи населению республики, координирует работу всех психотерапевтических подразделений, проводит  организационно-методическую работу по психотерапии, медицинской психологии, суицидологии, сексологии, научно-исследовательскую деятельность.

Именно поэтому психотерапевтический центр стал одной из клинических баз по обучению врачей общей практики. Биопсихосоциальный подход требует обязательной подготовки специалиста в области семейной и медицинской психологии, психотерапии, т.к. здоровье человека, его отношение к жизни, в том числе, к болезням, начинает формироваться уже на ранних этапах детства, а значит, в большинстве случаев, – в семье. Именно в семье закладываются основы здоровья ребенка или его подверженности болезням. Представляя собой, целый микромир со своими законами, традициями, моделями решения проблем, каждая семья обладает уникальными возможностями создания как гармоничных, так и негармоничных условий для функционирования человека. В процессе изучения  блока психологических дисциплин семейный врач получает важные знания о механизмах формирования и профилактики таких нарушений, четко осознает, что семья также может стать источником психической травмы, в результате которой развиваются соматические и нервно-психические заболевания [5].

С целью учета вклада психосоциальных и этнокультурных факторов в развитие патологии врачам прививаются навыки по выделению наиболее вероятных для больного соци­аль­ных стрессоров, источников социальной поддержки, уровней его функ­цио­нирования или дисфункции. Сюда же относятся стрессы в ближайшем окружении больного, а также роль национальности, религии, семьи и близ­ких в обеспечении эмоциональной, предметной и информационной поддержки [6].

Таким образом, медицинская психология как гуманитарная сфера знаний и практики наряду с медицинскими дисциплинами играет важную роль в формировании клинического мышления семейного врача и отражает современные реалии применения биопсихосоциального подхода в общей врачебной практике. Это не только отвечает требованиям времени, но и является перспективным направлением подготовки специалистов, а также организации взаимодействия семейного врача со специализированными психолого-психоте­ра­пев­ти­ческими службами в целях развития действенной системы формирования, охраны и укрепления здоровья населения.

Литература:

1.             Катков А.Л. Стратегия охраны психического здоровья населения в новых социально-экономических условиях (теоретические, организационные и экономические аспекты): Дис. … док. мед. наук. М., 1999. 279 с.

2.             Николаев Е.Л., Афанасьев И.Н.  Эпоха и этнос: Проблемы здоровья личности. Чебоксары, 2004. 268 с.

3.      Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л.: Медицина, 1989. 192 с.

4.             Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV.  4^th ed. Тext reversion. Washington, 2000. 943 p.

5.      Hagberg M., Hagberg B., Saveman B.I. The significance of personality factors for various dimensions of life quality among older people // Aging Ment. Health. 2002. No 2. P.178-185.

6.      Hummers-Pradier E., Hinrichs I., Schroeter M., Kochen M.M. Bronchial asthma – expectations and concepts of general practitioners // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. 2000. No5. P. 379-387.

7.      Kuboki T. Early internal treatment of mild depression // Nippon Rinsho. 2001. No 8. P.1564-1569.

8.             Sampson E.E. Establishing embodiment in psychology. The Body and Psychology. Cambridge, 1998. P. 30-32.

9.             Tsouros A. Социальные условия и здоровье // Убедительные факты
/ Центр по охране здоровья в городах Европ. региoн. Бюро Всемирной организации здравоохранения. Копенгаген, 1998. 27 с.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:61

Николаев Е.Л. Медицинская психология в общеврачебной практике: проблемы и опыт. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2009. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.